重慶市梁平區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)行政規(guī)范性文件

關(guān)于印發(fā)《梁平區(qū)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目實(shí)施方案》的通知

梁平衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2017〕127號(hào)

 

區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生計(jì)生辦（科）、民政辦（科）、婦聯(lián)，各中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院及街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》等法律法規(guī)，保障結(jié)婚當(dāng)事人及下一代身體健康，降低出生缺陷率，有效提高我區(qū)出生人口素質(zhì)。經(jīng)研究，制定了《梁平區(qū)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查實(shí)施方案》，現(xiàn)下發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

 

 

 

梁平區(qū)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查實(shí)施方案

 

     為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》等法律法規(guī)，盡早實(shí)現(xiàn)《梁平區(qū)婦女兒童發(fā)展規(guī)劃》確定的衛(wèi)生保健目標(biāo)，提高婚前醫(yī)學(xué)檢查率（以下簡稱婚檢），結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

     一、指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)

    全面貫徹落實(shí)“健康中國”戰(zhàn)略部署，以十八屆五中、六中全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心，積極推進(jìn)我區(qū)婚檢工作，針對(duì)可能引起出生缺陷的因素，盡早采取有效干預(yù)措施，降低出生缺陷發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)。 通過加大宣傳力度，提升婚檢質(zhì)量和服務(wù)水平，建立健全政府引導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與的免費(fèi)婚檢工作機(jī)制。確保到2017年底，全區(qū)婚檢率有較大提高。

     二、基本原則

（一）以人為本，知情自愿

充分尊重公民知情權(quán)、選擇權(quán)，堅(jiān)持婚前醫(yī)學(xué)檢查知情、自愿原則。婚姻登記機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)宣傳的同時(shí)，動(dòng)員婚姻登記當(dāng)事人自愿接受規(guī)范的婚前保健檢查服務(wù)，充分了解自我或雙方的身體狀況，知情做出結(jié)婚、暫緩結(jié)婚、暫緩生育、限制生育的決定，知情選擇如何采取優(yōu)生優(yōu)育的措施等，維護(hù)婚姻當(dāng)事人的合法權(quán)利，保護(hù)個(gè)人隱私，保障婚姻當(dāng)事人的健康。　　

（二）優(yōu)生優(yōu)育，預(yù)防疾病　　

婚檢主要是針對(duì)影響婚育的嚴(yán)重遺傳性疾病、傳染病等進(jìn)行的。通過逐步提高婚檢率，普及婚育保健知識(shí)，讓婚姻當(dāng)事人正確對(duì)待疾病，了解傳染病防治、優(yōu)生優(yōu)育等相關(guān)知識(shí)，防止與婚姻和生殖有關(guān)的傳染病、遺傳病的發(fā)生與傳播，減少出生缺陷發(fā)生率，促進(jìn)婚后的家庭幸福、美滿。

    三、免費(fèi)婚檢對(duì)象

自2017年8月1日起，準(zhǔn)備結(jié)婚的男女雙方中一方為梁平區(qū)的戶籍人口且在梁平區(qū)婚姻登記處辦理結(jié)婚登記的，可進(jìn)行免費(fèi)婚檢。

四、婚檢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

    區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心為全區(qū)免費(fèi)婚檢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

五、免費(fèi)婚檢項(xiàng)目

婚檢是指對(duì)準(zhǔn)備結(jié)婚的男女雙方可能患影響結(jié)婚和生育的疾病進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查。按照原衛(wèi)生部制定的《婚前保健工作規(guī)范(修訂)》作如下免費(fèi)檢查：常規(guī)體檢、胸片、尿常規(guī)、血常規(guī)（5分類）、ALT(轉(zhuǎn)氨酶)、HbsAg(乙肝表面抗原)、RPR(梅毒篩查)、陰道分泌物、健康咨詢（具體免費(fèi)項(xiàng)目詳見下表）。

婚檢免費(fèi)項(xiàng)目及物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
檢查項(xiàng)目(女方）			收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）	檢查項(xiàng)目（男方）		收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）		收費(fèi)依據(jù)
一般體格檢查及婦科檢查			24	一般體格檢查		20		重慶市物價(jià)局   重慶市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）的通知》（渝價(jià)〔2004〕143號(hào)）
靜脈采血			6	靜脈采血		6
常規(guī)檢查		血常規(guī)（5分類）	25.5	常規(guī)檢查	血常規(guī)（5分類）	25.5
		尿常規(guī)	13		尿常規(guī)	13
		轉(zhuǎn)氨酶	7		轉(zhuǎn)氨酶	7
		HBsAg	34		HBsAg	34
		梅毒測(cè)定	40		梅毒測(cè)定	40
		陰道分泌物	3		胸片	61
		胸片	61
其他檢查		肌酐+尿素氮	16		肌酐+尿素氮	16
小計(jì)			229．5			222.5
合計(jì)		452

 六、免費(fèi)婚檢程序

（一）婚姻登記機(jī)關(guān)在為婚姻登記當(dāng)事人辦理婚姻登記手續(xù)前，主動(dòng)宣傳婚檢政策和好處，動(dòng)員、引導(dǎo)當(dāng)事人自覺接受免費(fèi)婚檢。　　

（二）男女雙方或一方戶籍在梁平區(qū)并準(zhǔn)備在本區(qū)結(jié)婚登記的準(zhǔn)婚人員，均可享受免費(fèi)婚檢服務(wù)。在結(jié)婚登記前3個(gè)月至登記結(jié)婚后1個(gè)月內(nèi)，男女雙方各帶身份證（軍人士官證）、戶口簿到婚姻登記處領(lǐng)取《免費(fèi)婚檢申請(qǐng)表》，憑《免費(fèi)婚檢申請(qǐng)表》到區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心進(jìn)行婚前醫(yī)學(xué)檢查。

（三）區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心憑男女雙方身份證明復(fù)印件、3張近期一寸免冠照片及《免費(fèi)婚檢申請(qǐng)表》（婚后一個(gè)月的還要持本人結(jié)婚證復(fù)印件）對(duì)婚檢對(duì)象按要求進(jìn)行免費(fèi)婚檢，對(duì)受檢人員進(jìn)行審核登記，將檢查結(jié)果如實(shí)記錄在體檢表上，保存體檢表備查，根據(jù)婚檢結(jié)果,提出醫(yī)學(xué)意見,出具《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》,《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》有效期為三個(gè)月。區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心負(fù)責(zé)保存《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》存根聯(lián)，提供免費(fèi)的婚前衛(wèi)生指導(dǎo)、婚前衛(wèi)生咨詢及健康教育。婚姻登記當(dāng)事人在接受婚檢時(shí)自愿增加的檢查項(xiàng)目，須按照物價(jià)部門批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。

七、部門職責(zé)

區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委：負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的組織協(xié)調(diào)，定期組織相關(guān)部門分析婚檢的情況；負(fù)責(zé)做好婚檢、婚育保健知識(shí)的宣傳；負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)婚檢服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)場(chǎng)所和工作流程的合理設(shè)置，開展相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)；優(yōu)化整合資源，為婚育對(duì)象提供內(nèi)容適當(dāng)、流程合理、方便利民、高質(zhì)量的婚育保健服務(wù)。 

區(qū)民政局：積極動(dòng)員婚姻登記當(dāng)事人主動(dòng)接受免費(fèi)婚檢；向準(zhǔn)備辦理結(jié)婚登記的男女雙方發(fā)放《免費(fèi)婚檢申請(qǐng)表》；在婚姻登記機(jī)構(gòu)設(shè)置免費(fèi)婚檢告示牌，協(xié)助開展婚檢咨詢宣傳、發(fā)放免費(fèi)婚檢宣傳資料。

區(qū)財(cái)政局：負(fù)責(zé)將免費(fèi)婚檢補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算；加強(qiáng)對(duì)經(jīng)費(fèi)的管理，確保專款專用；與區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委共同審核免費(fèi)婚檢相關(guān)資料，核實(shí)免費(fèi)婚檢人數(shù)，據(jù)實(shí)及時(shí)支付免費(fèi)婚檢經(jīng)費(fèi)。

區(qū)婦聯(lián)：負(fù)責(zé)組織各級(jí)婦女干部積極支持和參與宣傳活動(dòng)，宣傳婚檢的重要性和必要性，提高新婚夫婦主動(dòng)接受婚檢的積極性和自覺性。

區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心：要嚴(yán)格按照《婚前保健工作規(guī)范》要求對(duì)擬結(jié)婚人員的男女雙方進(jìn)行免費(fèi)婚檢服務(wù)，合理運(yùn)用檢查結(jié)果，針對(duì)存在的問題, 有針對(duì)性地給予指導(dǎo)和治療，積極為當(dāng)事人提供建議，做好交流、保密工作；負(fù)責(zé)做好免費(fèi)婚檢工作的信息報(bào)送，組織專家定期對(duì)婚檢情況進(jìn)行分析、總結(jié)婚檢疾病檢出率、疾病排位等情況；負(fù)責(zé)《免費(fèi)婚檢申請(qǐng)表》和相關(guān)宣傳資料的印制，設(shè)置醒目的免費(fèi)婚檢標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查和優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的宣傳，提高公民對(duì)婚前醫(yī)學(xué)檢查和優(yōu)生優(yōu)育的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)群眾自覺實(shí)行婚前醫(yī)學(xué)檢查。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口計(jì)生辦（科）、民政辦（科）、婦聯(lián)及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)動(dòng)員轄區(qū)內(nèi)擬結(jié)婚人員參加免費(fèi)婚檢，講解婚檢的重要性和必要性，介紹免費(fèi)婚檢的相關(guān)政策和程序。

八、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

成立免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委副主任高小俐任組長，區(qū)財(cái)政局副局長、區(qū)民政局副局長及區(qū)婦聯(lián)副主席任副組長，各單位相關(guān)科室及區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康科科長唐春玲同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的日常管理、監(jiān)督、溝通及協(xié)調(diào)。

（二）落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障

區(qū)財(cái)政按每對(duì)婚檢人員452元的標(biāo)準(zhǔn)安排婚檢經(jīng)費(fèi)，每年按相關(guān)依據(jù)據(jù)實(shí)結(jié)算，保證婚檢工作順利進(jìn)行。區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心負(fù)責(zé)落實(shí)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查及其他婚前保健服務(wù),對(duì)撥付的免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查經(jīng)費(fèi)專款專用,專賬管理,并將各項(xiàng)婚前保健工作數(shù)據(jù)定期報(bào)送區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理

區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委要將婚前醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量情況納入管理考核內(nèi)容, 項(xiàng)目工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)監(jiān)督檢查和管理。督促區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心建立健全婚前醫(yī)學(xué)檢查各項(xiàng)管理制度和工作制度,確保婚前醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量。嚴(yán)格《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》出具手續(xù)的管理,對(duì)弄虛作假、出具假證明的,按有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（四）加大政策宣傳

宣傳婚檢是惠及擬結(jié)婚人員的公共衛(wèi)生福利政策。要充分利用公益廣告、宣傳標(biāo)語、宣傳手冊(cè)等宣傳資源和新聞媒體，大力宣傳優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)和免費(fèi)婚檢政策以及婚前保健對(duì)于阻斷傳染性疾病傳播、預(yù)防出生缺陷的意義和作用。積極引導(dǎo)準(zhǔn)備結(jié)婚的男女參加婚前保健服務(wù)，自愿接受免費(fèi)婚檢，倡導(dǎo)健康、文明的婚育生育觀念和生活方式，營造良好的社會(huì)氛圍。

 

附件：1.重慶市梁平區(qū)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查申請(qǐng)表

      2.重慶市梁平區(qū)男（女）婚前醫(yī)學(xué)檢查表

      3.重慶市梁平區(qū)婚前醫(yī)學(xué)檢查證明

      4.重慶市梁平區(qū)婚前醫(yī)學(xué)檢查登記本

      5.重慶市梁平區(qū)婚前醫(yī)學(xué)檢查疾病登記和咨詢指導(dǎo)記錄本

 

附件1

 編號(hào)：

     重慶市梁平區(qū)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查申請(qǐng)表

姓名		近期一寸免冠正面   照片	姓名		近期一寸免冠正面照片
年齡			年齡
性別			性別
聯(lián)系電話：			聯(lián)系電話：
戶籍所在地：			戶籍所在地：
工作單位：			工作單位：
居住地址：			居住地址：
身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□			身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
完成 免費(fèi) 婚檢 簽名	我們已享受了規(guī)定項(xiàng)目的免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查服務(wù)。   男方簽名：                    女方簽名：                                      年  月  日
婚檢 機(jī)構(gòu) 意見	檢查負(fù)責(zé)人簽名：   婚檢機(jī)構(gòu)簽章：               年   月  日

注：本表一式叁份，婚檢個(gè)人、婚檢機(jī)構(gòu)、區(qū)財(cái)政部門各一份。

 

                 重慶市梁平區(qū)女性婚前醫(yī)學(xué)檢查表

 

填寫日期：   年   月    日                                                                                                                                 

姓名：            出生日期：   年   月    日                                                               

身份證號(hào):                                                                                                                                                                       

職業(yè)：      文化程度：        民族：                                                                                                                                                                     

戶口所在地屬：    省市     區(qū)（縣）    街道（鄉(xiāng)）                                                                                                                                                                       

現(xiàn)住址：                          郵編：                                                                                                                                                                      

工作單位：                        聯(lián)系電話：                                                                                                                                                                       

對(duì)方姓名：                                                                                                                                                                     

------------以--下--由--醫(yī)-生--填--寫-------------                                                                                                                                                                       

編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□                                                                                                                                                                       

對(duì)方編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□                                                                                                                                                                       

檢查日期：   年   月   日                                                                                                                                                                       

血緣關(guān)系：無  表  堂  其他                                                                                                                                                                       

既往病史：無 心臟病 肺結(jié)核 肝臟病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血壓 精神病 性病 癲癇 甲亢 先天疾患

手術(shù)史：無 有 其他：                                                                                                                                                                       

現(xiàn)病史：無 有                                                                                                                                                                                                         

月經(jīng)史：初潮年齡  歲    經(jīng)期、周期：/量： 多  中  少                                                                                                                                                                       

痛經(jīng)：無 輕 中 重         末次月經(jīng)：年月日                                                                                                                                                                      

既往婚育史：無 有（喪偶，離異） 足月次 早產(chǎn)次  流產(chǎn)次  子、女人                                                                                                                                                                       

與遺傳有關(guān)的家族史：無 盲 聾 啞 精神病 先天性智力低下 先天性心臟病 血友病  糖尿病 其他                                                                                                                                                                       

患者與本人關(guān)系

家族近親婚配：無 有（父母 祖父母 外祖父母）                                                                                                                                                                       

受檢者簽名：                               醫(yī)師簽名：                                                                                                                                                                       

體格檢查

血壓：/  mmHg                  特殊體態(tài)：無 有                                                                                                                                                                       

精神狀態(tài)：正常 異常特殊面容：無 有                                                                                                                                                                      

智力：正常 異常（常識(shí)、判斷、記憶、計(jì)算） 皮膚毛發(fā)：正常 異常                                                                                                                                                                       

五官：正常 異常甲 狀 腺：正常 異常                                                                                                                                                                      

心：心率次/分   心律雜音：無 有                                                                                                                                                                      

肺：正常 異常肝： 未及 可及                                                                                                                                                                       

四肢脊柱：正常 異常                                                                                                                                                                      

其他：                                                                                                                                                                     

檢查醫(yī)師簽名：                                                                                                                                                                      

第二性征：陰毛：正常 稀少 無                                                                                                                                                                     

                乳房：正常 異常                                                                                                                                                                                    

生 殖 器：肛查（常規(guī)）： 外陰：分泌物：                                                                                                                                                                       

               子宮：附  件：                                                                                                                                                                                     

陰道檢查（必要時(shí)）：外陰：陰道：宮頸：                                                                                                                                                                      

                                 子宮：                                                                                                                                                                                                       

                                 附件：                                                                                                                                                                      

其它                                                                                                                                                                       

同意陰道檢查，本人簽字：          檢查醫(yī)師簽名：                                                                                                                                                                       

           實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（檢驗(yàn)報(bào)告附后）

                                                                                                                                                                     

 

 

 

 

檢查結(jié)果：□未見異常 

                 □異常情況：                                                                                                                                                                      

疾病診斷：

醫(yī)學(xué)意見：①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形  ②建議暫緩結(jié)婚                                                                                                                                                                     

                 ③建議不宜生育                ④建議不宜結(jié)婚

                  ⑤建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿                                                                                                                                                   

                                                           受檢雙方簽名：        /                                                                                                                                          

婚前衛(wèi)生咨詢：                                                                                                                                                                                       

咨詢指導(dǎo)結(jié)果：①接受指導(dǎo)意見                                                                                                                                                                                                                                                   

                        ②不接受指導(dǎo)意見，知情后選擇結(jié)婚，后果自己承擔(dān)

                                                          受檢雙方簽名：       /                                                                                                                     

 轉(zhuǎn)診醫(yī)院：  轉(zhuǎn)診日期：   年   月 日

 預(yù)約復(fù)診日期：年月日                                                                                                                                                                   

出具《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》日期：   年   月  日                                                                                                                                                                                               

                                                         主檢醫(yī)師簽名：                                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                   

                                          檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處                                                                                                               

                                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                                                                                           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

               重慶市梁平區(qū)男性婚前醫(yī)學(xué)檢查表

填寫日期：    年   月   日                                                                                                                 

姓名：       出生日期：   年   月   日                                                                                                                                                                                     

身份證號(hào):                                                                                                                                                                 

職業(yè)：       文化程度：     民族：                                                                                                                                                                 

戶口所在地屬：省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）                                                                                                                                                                

現(xiàn)住址： 郵編：                                                                                                                                                                

工作單位： 聯(lián)系電話：                                                                                                                                                                 

對(duì)方姓名：                                                                                                                                                                

-------------以--下--由--醫(yī)-生--填--寫-------------                                                                                                                                                                 

編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□                                                                                                                                                                 

對(duì)方編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□                                                                                                                                                                 

檢查日期：    年   月   日                                                                                                                                                                 

血緣關(guān)系：無 表 堂 其他                                                                                                                                                                          

既往病史：無 心臟病 肺結(jié)核 肝臟病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血壓 精神病 性病 癲癇 甲亢 腮腺炎 先天疾患

手術(shù)史：無 有  其他：                                                                                                                                                                 

現(xiàn)病史：無 有                                                                                                                                                               

既往婚育史：無 有（喪偶，離異） 子、女 人                                                                                                                                                                 

與遺傳有關(guān)的家族史：無 盲 聾 啞 精神病 先天性智力低下 先天性心臟                                                                                                                                                                   

                                  病 血友病 糖尿病 其他                                                                                                                                                                                                   

患者與本人關(guān)系

家族近親婚配：無 有（父母 祖父母 外祖父母）                                                                                                                                                                                                                      

                                                  受檢者簽名：         醫(yī)師簽名：                                                                                                                                                                       

體格檢查

血壓：/ mmHg                  特殊體態(tài)：無 有                                                                                                                                                                 

精神狀態(tài)：正常  異常      特殊面容：無 有                                                                                                                                                                 

智力：正常 異常（常識(shí)、判斷、記憶、計(jì)算）   皮膚毛發(fā)：正常 異常                                                                                                                                                                

五官：正常 異常       甲 狀 腺：正常 異常                                                                                                                                                                

心：心率次/分   心律      雜音：無 有                                                                                                                                                               

肺：正常 異常                               肝： 未及 可及                                                                                                                                                            

四肢脊柱：正常 異常                                                                                                                                                               

其他：                                                                                                                                                                 

檢查醫(yī)師簽名：

第二性征：喉結(jié)： 有 無                                                                                                                                                                 

陰毛： 正常  稀少  無                                                                                                                                                                 

生 殖 器：陰莖：正常 異常包皮： 正常  過長  包莖                                                                                                                                                                 

睪丸：雙側(cè)捫及 體積（ml）左右  未捫及：左  右                                                                                                                                                                 

附睪：雙側(cè)正常  結(jié)節(jié)：左  右                                                                                                                                                                              

精索靜脈曲張： 無   有：  部位 程度                                                                                                                                                                               

其它                                                                                                                                                                               

                                         檢查醫(yī)師簽名：                                                                                                                        

                                                                                                                                                                                                                                     

           實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（檢驗(yàn)報(bào)告附后）

                                                                                                                                                                 

 

 

 

 

檢查結(jié)果：□未見異常

                 □異常情況：                                                                                                                                                                  

疾病診斷：

醫(yī)學(xué)意見：①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形  ②建議暫緩結(jié)婚                                                                                                                                                                                     

                 ③建議不宜生育                ④建議不宜結(jié)婚

                 ⑤建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿                                                                                                                                                

                                                           受檢雙方簽名：         /                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

婚前衛(wèi)生咨詢：                                                                                                                                                                                                                                   

咨詢指導(dǎo)結(jié)果：①接受指導(dǎo)意見                                                                                                                                                                 

                        ②不接受指導(dǎo)意見，知情后選擇結(jié)婚，后果自己承擔(dān)

                                                          受檢雙方簽名：       /                                                                                                              

轉(zhuǎn)診醫(yī)院：                轉(zhuǎn)診日期：    年   月   日                                                                                                                                                                                       

預(yù)約復(fù)診日期：   年   月  日                                                                                                                                                                                                                                   

出具《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》日期：   年   月    日  

                                                         主檢醫(yī)師簽名：                                                                                                       

                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

               檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 附件3

  重慶市梁平區(qū)婚前醫(yī)學(xué)檢查證明

           市     區(qū)（縣）         街道（鄉(xiāng)）          編號(hào)：

姓 名				出生日期	年    月   日			照片粘貼處
性 別				民 族
身 份 證 號(hào)
單位或職業(yè)
現(xiàn)  住  址
對(duì) 方 姓 名
直系、三代內(nèi)旁系血親關(guān)系         無         有
婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果：
醫(yī)學(xué)意見：①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形   ②建議暫緩結(jié)婚           ③建議不宜生育     ④建議不宜結(jié)婚           ⑤建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿
主檢醫(yī)師 簽    字						檢查單位 專用章

注：1.本證明有效期為三個(gè)月

    2.對(duì)上述結(jié)果如有異議，可申請(qǐng)醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定

                                                                                                                                                                                               年      月      日

 

重慶市梁平區(qū)婚前醫(yī)學(xué)檢查證明存根

           市      區(qū)（縣）         街道（鄉(xiāng)）             編號(hào)：

姓 名				出生 日期	年    月   日			照片粘貼處
性 別				民   族
身 份 證 號(hào)
單位或職業(yè)
現(xiàn)  住  址
對(duì) 方 姓 名
直系、三代內(nèi)旁系血親關(guān)系         無         有
婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果：
醫(yī)學(xué)意見：①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形   ②建議暫緩結(jié)婚           ③建議不宜生育     ④建議不宜結(jié)婚           ⑤建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿
主檢醫(yī)師 簽    字						檢查單位 專用章

      此聯(lián)留婚前醫(yī)學(xué)檢查單位                                                                 

                                                      年      月      日

附件4

 

   

重慶市梁平區(qū)婚前醫(yī)學(xué)檢查登記本

序號(hào)

年

婚檢編號(hào)

姓名

性別

檢查結(jié)果

醫(yī)學(xué)意見

出具婚前醫(yī)學(xué)檢查證明日期

備 注

月

日

男

女

未見異常

異常 情況

疾病 診斷

未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形

建議暫緩結(jié)婚

建議不宜生育

建議不宜結(jié)婚

建議采取醫(yī)學(xué)措施尊重受檢者意愿

填寫說明：

1.序號(hào)：按照順序編排； 2.婚檢編號(hào)：與婚前醫(yī)學(xué)檢查表編號(hào)一致； 3.性別：相應(yīng)空格處打“√”； 4.檢查結(jié)果：若無異常則在未見異常處“√”，若存在異常情況或檢出疾病則在對(duì)應(yīng)處填寫相應(yīng)結(jié)果； 5.醫(yī)學(xué)意見：相應(yīng)空格處打“√”； 6.出具婚前醫(yī)學(xué)檢查證明日期：日期按照年月日填寫，格式為2016年12月31日或20161231； 7.本表原則上不允許有空項(xiàng)和漏項(xiàng)。

 

 附件5

重慶市梁平區(qū)婚前醫(yī)學(xué)檢查疾病登記和咨詢指導(dǎo)記錄本

序 號(hào)

年

婚檢編號(hào)

姓  名

性  別

年  齡

婚檢單位診斷

轉(zhuǎn)  診

轉(zhuǎn)診診斷

醫(yī)學(xué)意見

婚前衛(wèi)生咨詢內(nèi)容

咨詢指導(dǎo)結(jié)果

出具婚前醫(yī)學(xué)檢查證明日期

備 注

記錄者

月

日

男

女

未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形

建議暫緩結(jié)婚

建議不宜生育

建議不宜結(jié)婚

建議采取醫(yī)學(xué)措施尊重受檢者意愿

避 孕

孕前保健

疾 病

性知識(shí)

優(yōu) 生

其  他

接 受

拒  絕

填寫說明：

1.序號(hào)：按照順序編排； 2.婚檢編號(hào)：與婚前醫(yī)學(xué)檢查表編號(hào)一致； 3.性別：相應(yīng)空格處打“√”； 4.年齡：身份證年齡為準(zhǔn)； 5.轉(zhuǎn)診：填寫轉(zhuǎn)診單位； 6.轉(zhuǎn)診診斷：轉(zhuǎn)診后所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷； 7.醫(yī)學(xué)意見、婚前衛(wèi)生咨詢內(nèi)容、咨詢指導(dǎo)結(jié)果：相應(yīng)空格處打“√”； 8.出具婚前醫(yī)學(xué)檢查證明日期：日期按照年月日填寫，格式為2016年12月31日或20161231； 9.本表原則上不允許空項(xiàng)和漏項(xiàng)。