?? ? ? 2024 年9月29日23時06分，重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目在窯爐調試過程中，窯爐爐料噴射發生一起灼燙事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經濟損失 279.51萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）《重慶市安全生產條例》等法律法規有關規定，經區政府同意，區安委辦成立由區經濟信息委、區公安局、區應急局、區總工會、區消防救援局等單位參加的重慶市都梁實業有限公司“9·30”事故調查組對該事故進行調查，并邀請區檢察院派員參加，區紀委監委機關參與，市應急執法總隊指導。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見和事故整改防范措施建議。

經事故調查組調查認定，重慶市都梁實業有限公司“9·30”一般灼燙事故是一起違規技改安裝調試造成的一般生產安全責任事故，現將有關情況報告如下。

?一、事故有關情況

（一）技改項目情況。

?項目名稱：重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目（以下簡稱“事故項目”）。

項目地點：梁平區袁驛鎮紹興村*組重慶市都梁實業有限公司廠區內。

項目內容：項目實施分三個工段，分別是配料成型、烘干煅燒、球磨成礦粉。

項目投資：約 142萬元。

發包單位：重慶市都梁實業有限公司

承包單位：什邡市易速達機械設備安裝有限責任公司

（二）技改項目有關單位概況。

1．重慶市都梁實業有限公司（以下簡稱“都梁公司”），企業類型：有限公司（股份私營），成立于2014年1月6日，統一社會信用代碼：91500228***107**13，注冊資本：貳仟零陸萬元整，注冊地址：梁平區袁驛鎮紹興村三組，法定代表人：高*。都梁公司現有員工6人，該公司租用原國有煤礦“邵興煤礦”閑置空地59畝，主要利用煤礦的煤矸石作原料生產復合礦粉并銷售。2020年全區所有煤礦企業關停后，公司沒有原料生產后，并停產。2024年，重慶市都梁實業有限公司法定代表人高*及其股東與中石化中原石油工程服務管理中心西南項目部等單位簽訂了水基巖屑處理協議。

2．什邡市易速達機械設備安裝有限責任公司（以下簡稱“易速達公司”），企業類型：有限責任公司（股份私營），成立于2021年8月9日，統一社會信用代碼：915106***A64N***7D，注冊資本：壹拾萬元，注冊地址：四川省德陽市什邡市馬祖鎮萬緣村亭江小區**棟*樓*號，法定代表人馬*山。該公司主要經營范圍是普通機械設備安裝服務，機械設備銷售，物料搬運裝備銷售，承接總公司工程建設業務，安全系統監控服務。

（三）都梁公司水基巖屑技改審批、合同簽訂以及建設等情況。

2023年1月12日，都梁公司向梁平區經信委書面申請將復合礦粉微渣生產烘干工序技改升級，區經信委于2023年1月20日給重慶市都梁實業有限公司辦理了企業投資項目備案證，項目名稱為一般工業固廢綜合利用；建設性質為工業技改；建設工期從2023年3月至2023年12月，總投資為5800萬元。該公司取得企業投資項目備案證后，資金未落實到位，所以一直未進行水基巖屑技改安裝調試項目。

2024年5月，該公司法定代表人高*經多方籌措技改經費后，在沒有召開公司股東會，也沒有征求公司其他股東同意的情況下，公司法定代表人高*自行決定，從2024年5月開始進行水基巖屑技改安裝調試項目，沒有向主管部門梁平區經信委和屬地政府（袁驛鎮人民政府）報告。

2024年5月1日，重慶市都梁實業有限公司與什邡市易速達機械設備安裝有限責任公司簽訂“水基巖屑技改安裝調試”項目合同。

2024年5月9日、5月14日，重慶市都梁實業有限公司分別與徐州市科達水泥機械制造有限公司、長興宏偉耐火材料廠、四川省蜀風鼓風機制造有限責任公司簽訂了合同，采購了燒結爐卸料部件、羅茨鼓風機、耐火材料等設備及材料。

重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目，自2024年5月起由王*渝牽頭，代表都梁公司與易速達公司2家公司，開展該項目的“工藝設備布局設計、設備技術參數選定、土建施工方案制定、設備基礎定位放線、水電管網設計、設備質量驗收及裝卸吊裝安全，非標設備制作及安裝制作質量監管，產品前期研發調試，舊設備檢修維護等工作的組織實施并負責技術管理，設備安裝調試和線路改造”等日常工作。

（四）事故現場情況。

事發地點位于重慶市梁平區袁驛鎮紹興村*組重慶市都梁實業有限公司生產車間烘干煅燒窯爐平臺，由于白天焙火自燃時窯爐內物料出現空洞，啟動風機時，操作工為節約時間，于是同時卸料同時鼓風，加之設備型號、額定功率與溫度、壓力等工藝參數未經過相關設計和論證，致使窯爐上下兩側瞬間出現氣流不均衡產生壓力差，強大的風力將窯爐內大量高溫熔融料從爐內下方吹至上方，而此時窯爐的4個觀察孔均處于開啟狀態，人員站在平臺上與觀察孔之間未設置無任何阻擋措施，高溫爐料、爐渣等順勢通過上方觀察孔噴射出，將正在上方平臺的王*渝、周*斌、趙*亮、田*榮四人燙傷并引燃窯爐周邊平臺頂棚、墻面和控制電箱及控制皮帶。

（五）事故當日氣象概況。根據梁平區氣象觀測站資料記錄，2024年9月29日晚10時至12時，該區域為多云天氣，無降水，最高溫度29.5℃，最低溫度 23.9℃，極大風速 7.6m/s，東北風。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況。

1．人員傷亡情況。

王*渝（死者），男，5* 歲，身份證：5130011*670******8，戶籍地址：四川省達縣南外鎮康泰***號，什邡市易速達機械設備安裝有限責任公司委托代理人。

周*斌（死者），男，5*歲，身份證：3621251*68******11，戶籍地址：江西省贛州市上猶縣東山**門路**1號，重慶市都梁實業有限公司職工。

田*榮（傷者）男，5*歲，身份證：5122241*******5831，戶籍地址：重慶市梁平區七星鎮**村*組**號，重慶市都梁實業有限公司職工。

趙*亮（傷者），男，5*歲，身份證：5122241*******5832戶籍地址：重慶市梁平區七星鎮**村*組**號，重慶市都梁實業有限公司職工。

2．直接經濟損失情況。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721），本次事故造成直接經濟損失為 279.51 萬元（包括2名死者及2 名傷者的救治費用、喪葬費、撫恤金、處理事故的事務性費用等）。

二、事故發生經過和應急響應處置情況

（一）事故發生經過。

2024年9月29日23時左右，重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目正在進行調試，王*渝、周*斌、田*榮、趙*亮等4名操作人員開始對設備進行調試，首先檢查、開啟布料器、皮帶輸送機、破碎機，觀察窯面正常，開啟羅茨風機，逐步加大風量，風機頻率30赫茲，電流80安，開啟卸料，卸料正常。?

2024年9月29日23時06分，窯爐運行過程中，爐內高溫爐料突然從燒結爐內通過上方觀察孔噴出，將正在上方平臺的四位操作人員（王*渝、周*斌、田*榮、趙*亮）燙傷并引燃窯爐平臺可燃的頂棚、墻面和控制電箱及附件皮帶。

發生事故后，四名傷員自行走下樓梯，趙*江（門衛）和陳**（炊事員）對傷員用自來水降溫處理，斷開電源、撲滅少許零星火災。

（二）事故信息接報及響應情況。

2024年9月29日晚，事故發生后，都梁公司鏟車司機張*撥打“120”電話；同時，王*渝（死者）向都梁公司法定代表人高*報告公司發生安全事故，有4人燙傷；

2024年9月30日凌晨1時35分，事故著火區復燃，且火勢較大，辦公室內勤唐*燕立即撥打火警“119”；袁驛鎮政府專職消防隊迅速趕赴事故現場；

2024年9月30日凌晨1時49分，都梁公司法定代表人高*向袁驛鎮人民政府經發辦主任趙**報告說公司發生了火情，趙**迅速趕赴事故現場。

2024年9月30日，重慶市都梁實業有限公司書面向袁驛鎮人民政府上報了《關于都梁實業有限公司發生火災意外事故的情況報告》；

2024年9月30日，袁驛鎮人民政府接到重慶市都梁實業有限公司事故情況報告后，向梁平區人民政府上報了重慶市都梁實業有限公司的事故情況（未同時向區應急局上報事故情況）。

2024年10月9日中午12時許，袁驛派出所向袁驛鎮人民政府報告：重慶市都梁實業有限公司法定代表人高*打電話向袁驛派出所報告，稱2024年9月30日該公司發生事故，周*斌在重慶西南醫院醫治無效，于2024年10月7日死亡，王*渝傷情嚴重并有生命危險。袁驛鎮人民政府接報后，立即安排人員進行核實。經核實，周*斌、王*渝在重慶西南醫院醫治無效，分別于2024年10月7日、10月9日死亡。

2024年10月9日，袁驛鎮人民政府向梁平區人民政府報告：重慶市都梁實業有限公司周*斌和王*渝于2024年10月7日和10月9日因傷勢過重醫治無效而死亡。

（三）事故應急救援及處置情況。

2024年9月29日23時06分，袁驛鎮中心衛生院“120”接到救援電話后，立即趕赴事故現場對4名傷者進行救治；

2024年9月29日23時38分，因傷情嚴重，王*渝和周*斌轉往梁平區人民醫院治療；

?2024年9月30日凌晨4時，王*渝和周*斌轉院至萬州區三峽醫院救治；期間袁驛鎮鎮長胡*和區經信委主任鄧**分別帶領單位工作人員到梁平區人民醫院和萬州區三峽醫院看望、慰問4名受傷人員，了解受傷人員病情，并督促重慶市都梁實業有限公司法定代表人高*積極籌措經費，全力救治傷員。

2024年10月1日，王*渝和周*斌又轉院至西南醫院燒傷科救治。

2024年10月7日，周*斌因傷勢過重醫治無效死亡

2024年10月9日，王*渝因傷勢過重醫治無效死亡。

2024年10月9日，梁平區人民政府接到袁驛鎮人民政府報告后，區安委會立即成立“9·30 ”事故處置領導小組，下設6個工作組。區經信委、袁驛鎮人民政府、區公安局、區人力社保局等相關單位及人員立即趕赴重慶，分別給傷亡人員的家屬做思想安撫、心理疏導及死亡賠償等善后工作，同王*渝、周*斌2名死者家屬分別于2024年10月15日、10月17日達成死亡賠償協議，并在當日火化，2名死者均已安葬。

2024年10月12日，兩名傷者（趙*亮、田*榮）由梁平區人民醫院轉入西南醫院治療，目前已恢復出院。

三、事故相關檢驗檢測鑒定概況

根據重慶市萬州司法鑒定所出具的相關《司法鑒定意見書》：

周*斌死亡原因系高溫空氣及粉塵燒傷，造成全身大面積燒傷，合并感染等致多器官功能衰竭死亡（萬司鑒〔2024〕法醫鑒字第336號）。

王*渝死亡原因系高溫空氣及粉塵燒傷，造成全身大面積燒傷，合并感染等致多器官功能衰竭死亡（萬司鑒〔2024〕法醫鑒字第337號）。

四、事故發生原因

（一）直接原因。

通過專家組勘驗和對相關負責人詢問、了解得出本次事故直接原因：風機、燒結爐等相關結構部件從設備選型、施工以及實際工藝參數需求未經過相關設計和論證，使得設備型號、額定工作功率等與工藝參數不匹配。

根據《工業爐及相關工藝設備安全第1部分：通用要求》（GB/T37752.1-2019）專家組調查結果如下表：

都梁實業窯爐事故調查表

（二）間接原因

1. 什邡市易速達機械設備安裝有限責任公司

（1）不具備相應爐窯工程專業承包企業資質，爐窯工程專業承包企業資質分為一級、二級；

（2）未配備專（兼）職安全員；

（3）未對職工開展安全生產教育和培訓；

（4）公司內部未制定相關制度，如：生產安全事故隱患排查治理制度；

（5）什邡市易速達機械設備安裝有限責任公司，未給作業現場人員提供防高溫燙傷的防護設備；

2.重慶市都梁實業有限公司

（1）把項目發包給不具備安全生產條件或者相應資質的公司。

（2）未配備專（兼）職安全員；

（3）未對職工開展安全生產教育和培訓；

（4）公司內部未制定相關制度，如：生產安全事故隱患排查治理制度；

（5）未給現場作業人員提供防高溫燙傷的防護設備。

五、相關監管部門（單位）履職調查情況

（一）區經濟信息委：作為行業主管部門，存在以下問題：

一是安全監管執法不到位，分管該片區的領導沒有依據《中共重慶市梁平區經濟和信息化委員會黨組關于修訂安全生產“黨政同責、一崗雙責”責任制的通知》（梁平經信委黨組發〔2024〕12號）文件中附件3（工業企業檢查重點檢查表）的檢查內容，對“企業主要負責人建立健全并落實安全生產責任制，依法設置安全生產管理機構或配備安全生產管理人員；日周月隱患排查制度”等內容進行檢查，對該企業安全監管存在失察；二是落實年度安全監督檢查計劃有差距，分管該片區的領導按照“黨政同責、一崗雙責” 履職安全監管有漏洞，未依照《重慶市梁平區人民政府關于同意區安委會重點報送成員單位2024年安全生產年度監督檢查計劃的批復》（梁平府〔2024〕14號）的檢查內容執行，2024年應到袁驛鎮安全監督檢查的次數為6次，1-9月實際檢查次數為2次（該單位應急科2024年1月28日檢查1次、運行科2024年9月20日檢查1次），安全生產“黨政同責、一崗雙責”責任制落實不到位。

（二）袁驛鎮人民政府：履行屬地監管職責，存在以下問題：

一是安全檢查流于形式，浮于表面，在重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目中，未督促都梁公司組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，發現安全隱患的水平和能力不足；二是督促重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目健全事故隱患排查制度不力，未采取有效措施消除重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目的日常安全管理等方面存在的事故隱患；三是袁驛鎮人民政府未按要求及時上報重慶市都梁實業有限公司發生安全事故情況，重慶市都梁實業有限公司2024年9月29日23時06分發生了安全事故，袁驛鎮經發辦主任趙**于2024年9月30日凌晨1時49分接到該公司法定代表人高*的報告說公司發生了火情，該鎮政府經發辦主任趙**迅速趕赴事故現場處理。袁驛鎮人民政府于2024年9月30日下午2時19分，才向梁平區人民政府上報重慶市都梁實業有限公司發生一起意外事故，2人受傷的情況（未同時向區應急局上報事故情況）。

六、對有關人員和單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任人員。

1. 馬*山，身份證號碼：51068219*******819，什邡市易速達機械設備安裝有限責任公司法定代表人，存在以下違法違規行為：未履行崗位職責，未組織制定生產安全事故隱患排查治理制度，未對派往水基巖屑技改安裝調試項目的工人進行安全生產教育和培訓，未給作業現場人員提供防高溫燙傷的防護設備，未及時發現和消除設備型號、額定工作功率等與工藝參數不匹配的事故隱患，對本次事故發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項的規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第二款之規定，涉嫌犯罪，建議移送司法機關調查處理。

2. 高*，身份證號碼：51222419*******977，重慶市都梁實業有限公司法定代表人，主要負責水基巖屑技改項目工作，在該技改項目中，未組織建立安全風險分級管控和事故隱患排查治理制度，未對水基巖屑技改安裝調試項目的工人進行安全生產教育和培訓，未開展日周月安全隱患排查，未給作業現場人員提供防高溫燙傷的防護設備。對本次事故發生負有直接責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項的規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第二款之規定，涉嫌犯罪，建議移送司法機關調查處理。

（二）免于追究責任人員。

王*渝，代表重慶市都梁實業有限公司和什邡市易速達機械設備安裝有限公司2家企業，開展水基巖屑技改安裝調試項目工作，負責水基巖屑技改項目全面工作，其日常生產安全管理工作不到位，沒有開展安全生產風險研判和隱患排查；沒有制定相關生產安全操作規程、生產安全管理制度、生產安全責任制度、生產安全風險告知卡和警示標識，導致本次事故發生，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（三）對有關企業處理建議。

1.什邡市易速達機械設備安裝有限責任公司，存在如下違法行為，一是作為事故項目承包單位，不具備相應爐窯工程專業承包企業資質；二是安全教育培訓不到位，未對水基巖屑技改項目工人進行安全生產教育和培訓；三是未配備專（兼）職安全員；四是未建立生產安全隱患排查治理制度，未開展事故隱患排查治理；五是未給作業現場人員提供防高溫燙傷的防護設備。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十條、第二十四條第二款、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十五條之規定，對本次事故發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規定，建議重慶市梁平區應急管理局對其處以 75 萬元罰款的行政處罰。

2.重慶市都梁實業有限公司，在本次事故中存在如下違法行為：一是將水基巖屑技改安裝調試項目發包給不具備安全生產條件或者相應資質的公司；二是未建立《安全風險分級管控制度》、《安全事故隱患排查治理制度》等安全生產規章制度；三是未配備專（兼）職安全管理人員；四是安全教育培訓不到位，在使用新設備時未采取有效的安全防護措施，未對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓；五是未給作業現場人員提供防高溫燙傷的防護設備。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十四條第二款、第二十八條第一款、第四十五條、第四十九條第一款，對本次事故發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規定，建議重慶市梁平區應急管理局對其處以 75 萬元罰款的行政處罰。

（四）對有關單位及公職人員處理建議。

1.梁平區袁驛鎮人民政府

依據《中共重慶市梁平區袁驛鎮委員會 重慶市梁平區袁驛鎮人民政府關于進一步明確安全生產和自然災害防治“黨政同責、一崗雙責”的通知》（袁驛委發〔2023〕31號）規定，由經發辦負責對袁驛鎮轄區范圍內的工貿企業履行屬地監管職責。

1.1袁驛鎮人民政府分管經發辦的領導，組織開展安全生產監督檢查不深入、不細致；督促重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目落實企業安全生產主體責任不力；對分管的經發辦履職不力失察。對事故發生負有領導責任，建議由區紀委監委調查處理。

1.2袁驛鎮人民政府經發辦主任，安全檢查流于形式，排查安全隱患不到位；督促重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目健全事故隱患排查制度不力，未督促都梁公司采取有效措施消除重慶市都梁實業有限公司在水基巖屑技改安裝調試項目安全管理等方面存在的事故隱患。對事故發生負有監管責任，建議由區紀委監委調查處理。

1.3袁驛鎮人民政府主要負責人，未落實專人按照《安全生產法》第八十四條的要求及時上報重慶市都梁實業有限公司的事故情況，對事故遲報負有責任，建議由區紀委監委調查處理。

1.4建議責成袁驛鎮人民政府向區政府作出深刻的書面檢查。

2.區經濟信息委

依據《中共重慶市梁平區經濟和信息化委員會黨組關于修訂安全生產“黨政同責、一崗雙責”責任制的通知》（梁平經信委黨組發〔2024〕12號）和《重慶市梁平區經濟和信息化委員會2024年安全生產年度監督檢查工作計劃》規定，由經濟運行科、產業發展科負責雙桂街道、金帶街道、云龍鎮、安勝鎮、星橋鎮、袁驛鎮、虎城鎮、碧山鎮、竹山鎮、龍勝鎮、文化鎮、七星鎮等區域的工業企業、“九小場所安全智管”業務事項。

2.1區經濟信息委分管袁驛鎮工業企業行業管理的副主任，疏于對重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目的安全監管，一是安全監管執法不到位，分管該片區的領導未依據《中共重慶市梁平區經濟和信息化委員會黨組關于修訂安全生產“黨政同責、一崗雙責”責任制的通知》（梁平經信委黨組發〔2024〕12號）中附件3（工業企業檢查重點檢查表）的檢查內容，對“企業主要負責人建立健全并落實安全生產責任制，依法設置安全生產管理機構或配備安全生產管理人員；日周月隱患排查制度”等內容進行檢查，對該企業安全監管存在失察；二是落實年度安全監督檢查計劃有差距，分管該片區的領導按照“黨政同責、一崗雙責” 履職安全監管有漏洞，未嚴格按《重慶市梁平區人民政府關于同意區安委會重點報送成員單位2024年安全生產年度監督檢查計劃的批復》（梁平府〔2024〕14號）的檢查內容執行。2024年應到袁驛鎮安全監督檢查的次數為6次，1-9月實際檢查次數為2次（該單位應急科2024年1月28日檢查1次、運行科2024年9月20日檢查1次），未將安全生產“黨政同責、一崗雙責”責任制落實到位，對事故發生負有監管責任，建議由區紀委監委調查處理。

2.2區經濟信息委經濟運行科、產業發展科負責人，對重慶市都梁實業有限公司水基巖屑技改安裝調試項目安全監督管理不力，安全檢查不到位；一是未認真執行《中共重慶市梁平區經濟和信息化委員會黨組關于修訂安全生產“黨政同責、一崗雙責”責任制的通知》（梁平經信委黨組發〔2024〕12號）文件中附件3（工業企業檢查重點檢查表）的檢查內容，對“企業主要負責人建立健全并落實安全生產責任制，依法設置安全生產管理機構或配備安全生產管理人員；日周月隱患排查制度”等內容進行檢查，對該企業安全監管存在失察；二是未嚴格按《重慶市梁平區人民政府關于同意區安委會重點報送成員單位2024年安全生產年度監督檢查計劃的批復》（梁平府〔2024〕14號）的檢查內容執行。2024年應到袁驛鎮安全監督檢查次數為6次，1-9月實際檢查次數為2次（該單位應急科2024年1月28日檢查1次、運行科2024年9月20日檢查1次）。對事故發生負有監管責任，建議由區紀委監委調查處理。

2.3 建議責成區經濟信息委向區政府作出深刻的書面檢查。

七、對事故整改防范措施的建議

（一）切實提高政治站位，強化責任落實。各鄉鎮（街道）、有關部門要切實提高政治站位，認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，統籌發展和安全，堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產必須管安全”的總要求，壓實行業和屬地監管責任，把安全責任落實到領導、部門和崗位。要認真推進安全生產治本攻堅三年行動，督促各類生產經營單位嚴格落實各單位安全生產主體責任，加強風險辨識管控和隱患排查治理，嚴防類似事故再次發生。

（二）密切部門配合協作，形成監管合力。各鄉鎮（街道）、有關部門要要強化事前宣傳指導、事中事后監督管理。在建設單位立項審批新、改、擴建項目時，及時進行告知，督促指導企業開展相關工作，確保區域內建設項目安全設施“三同時”工作隨著項目的建設同時開展，有序推進，確保落地見效。要認真剖析導致事故發生的原因、充分認識事故暴露出來的問題，認真開展隱患排查治理工作，積極協調工作中存在的突出問題，暢通各行業主管部門和屬地街鎮管理機構的信息溝通，建立健全聯動機制和信息共享機制，及時消除各行業監管與屬地管理之間存在的盲區與薄弱環節。

（三）深刻吸取事故教訓，加強專項治理。各鄉鎮（街道）、有關部門要深入剖析事故中安全生產監管工作存在的不足，落實安全生產各項責任措施，要扎實推進安全生產治本攻堅三年行動，努力從根本上消除安全隱患。要深刻吸取本次事故教訓，組織對本轄區、本行業、本領域作業場所進行全面排查整治，逐項排查企業安全管理措施落實情況，對檢查發現的隱患問題嚴格落實執法措施，確保隱患閉環整改。

（四）落實企業主體責任，嚴防事故發生。全區各企業要深刻吸取本次事故慘痛教訓，切實履行安全生產主體責任，按要求開展技改項目前的安全設施設計工作，強化安全風險研判和安全檢查。加強對從業人員安全培訓教育，完善應急預案，提升應急救援能力。同時，加強巡視巡查，及時發現并消除工作現場存在的隱患。

（本事故調查報告按照《政府信息公開條例》的規定，在政府官網上公示，未經許可，嚴禁轉載）