《重慶市醫療保障“十四五”規劃（2021-2025年）》政策解讀
2022年1月6日，重慶市人民政府辦公廳印發《重慶市醫療保障“十四五”規劃（2021-2025年）》（渝府辦發〔2022〕1號，以下簡稱《規劃》）。為方便社會公眾全面了解規劃內容，現作如下解讀。
一、《規劃》編制背景
醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進人民福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。“十三五”期間，以習近平同志為核心的黨中央高度重視人民健康，市委、市政府高度重視醫療保障工作，我市建成全國參保人數最多、城鄉全覆蓋的醫療保障省級統籌區，全市醫療保障改革發展取得積極進展。一是制度體系更加完善。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康險等多層次醫療保障制度框架基本形成。統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度更加完善，全市醫保制度運行平穩，基金安全可持續，基本醫保參保3266.7萬人，參保率穩定在95%以上。長期護理保險制度試點順利推進，積極推進探索與基本醫保緊密銜接的城市定制型商業健康保險。二是體制機制日益健全。整合醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務價格管理、醫療救助等職責，初步建立起集中統一的醫療保障管理體制。醫保基金戰略性購買作用初步顯現，按疾病診斷相關分組付費試點的醫保支付方式穩步推進，醫保藥品目錄動態調整機制基本建立，定點醫藥機構協議管理更加規范。城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制普遍建立。三是重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現常態化，高值醫用耗材集中帶量采購改革破冰，全市藥品和醫用耗材集中帶量采購降價50%以上。完善藥品交易采購規則，醫療服務價格合理調整機制初步形成。基金監管制度體系改革持續深化，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，部門協同積極推進，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著。四是公共服務更加便捷。國家智慧醫保實驗室建成投用，成為全國智慧醫保建設重要支撐力量。全國統一的醫保信息平臺和醫保業務編碼標準落地應用，醫保電子憑證累計激活超過1358萬人。跨省異地就醫住院費用直接結算實現全市參保人群和區域全覆蓋，門診費用跨省直接結算穩步試點，異地就醫備案更加便捷。五是群眾獲得感持續增強。職工和居民基本醫保政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩定在83%左右和65%左右，2020年個人衛生支出占衛生總費用比例下降到28.3%。新冠肺炎疫情防控期間，實行“即參即享”，創新新冠肺炎單病種醫保支付，合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實現全民免費。高質量打贏醫療保障脫貧攻堅戰，助力因病致貧家庭精準脫貧，基本醫療有保障目標全面實現。
“十四五”時期是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的重要時期。把握新發展階段、貫徹新發展理念、融入新發展格局，對全市醫療保障提出了新挑戰新要求新任務。為進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《成渝地區雙城經濟圈建設規劃綱要》《“十四五”全民醫療保障規劃》《重慶市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》，制定本規劃。
二、《規劃》編制過程
市政府2019年部署啟動《規劃》編制工作，制定編制工作方案，成立編制工作領導小組，統籌推進規劃編制工作。編制過程中，全面對標黨中央、國務院關于醫療保障工作部署，深度對接國家醫療保障局推進醫保事業高質量發展的具體安排，充分銜接《成渝地區雙城經濟圈建設規劃綱要》《“十四五”全民醫療保障規劃》《重慶市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》，確保黨中央、國務院決策部署和市委、市政府工作要求在《規劃》中落地見效。堅持問計于民、開門問策、集思廣益，開展網上建言獻策，深入機關、區縣、鄉鎮、醫療機構等地實地調研，多次組織召開專題研討會，廣泛聽取專家學者、醫院、企業和參保群眾的建議，先后征求國家醫保局、市級相關部門、區縣醫保部門、部分醫藥機構和人大代表、政協委員意見，很多意見建議已充分吸納融入到《規劃》中。
三、《規劃》思路目標
《規劃》堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實黨中央、國務院決策部署和市委、市政府工作要求，立足我市作為全國參保人數最多、城鄉全覆蓋的醫療保障省級統籌區實際，積極助力成渝地區雙城經濟圈建設和全市“一區兩群”協調發展，以推動中國特色醫療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創新為動力，鼓勵商業健康保險發展，積極引入商業保險機構等第三方力量，發揮其在構建多層次醫療保障體系和醫保經辦治理中的作用，更好服務人民健康、服務經濟社會高質量發展、服務人民群眾高品質生活，充分發揮大數據智能化引領作用，健全完善覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
《規劃》明確提出要建設“五個醫保”，即公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保和協同醫保。到2025年，全市醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。展望2035年，我市基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。
四、《規劃》主要任務
“十四五”時期，全市醫療保障系統將重點抓好三大體系16項主要任務建設，促進規劃目標的實現。
（一）健全多層次醫療保障制度體系。《規劃》堅持公平適度、穩健運行，立足保基本，鞏固基本醫療保障制度。一是全面提升基本醫療保險參保質量。完善分類參保繳費政策，建立部門數據共享查詢機制，優化參保繳費服務，實現常住人口應保盡保。二是完善基本醫療保障待遇保障機制。立足經濟社會發展水平和醫保基金的承受能力，穩步提高城鄉居民基本醫療保險住院待遇，逐步提高門診待遇保障水平，穩定職工基本醫療保險住院待遇，建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制，規范補充醫療保險，實施重大疾病救助工程，建立防范化解因病致貧返貧動態監測及精準幫扶機制，建立健全重大疫情醫保基金預付機制和醫療救治醫保支付政策，完善生育保險政策措施。到2025年，職工基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例由83%左右提高到85%、城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例由65%左右提高到70%，個人衛生支出占衛生總費用比例由28.3%下降至27%。三是優化基本醫療保障籌資機制。研究建立繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構，全面做實城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌，實施基金預算績效管理，促進基金中長期可持續。到2025年，基本醫療保險（含生育保險）基金收入和支出規模與全市經濟社會發展水平、群眾基本醫療需求更加適應。四是鼓勵商業健康保險發展，支持商業保險機構開發與職工醫療保險、城鄉居民醫療保險相銜接的普惠性商業保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。五是支持醫療互助有序發展，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫療互助活動，更好滿足人民群眾對醫療互助保障的新需求。六是全面推行長期護理保險制度，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求。
（二）優化醫療保障協同治理體系。發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障。一是優化醫療保障支付機制，實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步擴大按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療機構數量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。二是改革完善醫藥價格形成機制，建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制，深化藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革，全面推行醫保基金與集中采購醫藥企業直接結算。2025年實現藥品集中帶量采購品種500個以上、高值醫用耗材5類以上，公立醫療機構集中采購藥品金額占全部采購藥品金額的比例提高到95%。三是健全醫保基金監管體制機制，建成全市統一的定點醫藥機構醫保智能監控系統，實施醫保基金系統監管、現場檢查、飛行檢查、社會監督、監管責任全覆蓋工程，建立醫保信用管理制度，落實要情報告制度，定期向社會曝光基金監管典型案件。四是協調建設高效的醫藥服務供給體系，優化提升醫療衛生服務體系，支持中醫藥傳承創新發展，推進醫保藥品、醫用耗材追溯體系建設，保證醫保藥品和醫用耗材安全。
（三）構建堅實的醫療保障管理服務支撐體系。聚焦群眾就醫和醫保需求，深入推進“放管服”改革，健全經辦管理服務體系，不斷增強服務效能。一是健全醫療保障公共服務體系，建立覆蓋市、區縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的四級醫療保障服務網絡，建設全市醫療保障服務示范工程，推行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”和多層次醫療保障“一站式”結算，實現高頻服務事項跨地區通辦，優化適老服務，提升服務質量。完善異地就醫直接結算服務，推進互聯網醫院線上醫保服務，建立經辦機構與醫藥機構定期溝通協商機制。深化成渝地區雙城經濟圈醫保協同發展，實施職工基本醫療保險繳費年限互認，擴大門診慢特病跨省直接結算病種。到2025年，住院費用跨省直接結算率達到70%以上，醫療保障經辦政務服務事項窗口可辦率、成渝地區雙城經濟圈門診慢特病費用跨省直接結算覆蓋統籌地區范圍達到100%。二是強化法治支撐，推進《重慶市醫療保障條例》立法工作，深入實施《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》，制定職工生育保險辦法等政府規章，建設醫療保障行政執法網上辦案系統，提升辦案效率，實現案件全過程溯源。三是推動安全發展，全面實施基金運行監控，開展基金運行績效評價，制定醫療保障數據安全管理辦法，建立健全內部控制工作機制，防范化解安全隱患。四是全面建成應用國家醫療保障信息平臺，實現全市醫療保障一個系統、一張網絡、一套數據統籌，豐富醫保電子憑證支持就醫購藥移動支付、掃臉支付、公共服務線上辦理、經辦機構日常管理和“互聯網+醫保”等場景應用功能。五是有效發揮國家智慧醫保實驗室作用，支持服務全國信息平臺建設，開展智慧醫保在基層創新應用，建成醫療保障信息化服務人才培養體系，為全國醫保信息化人才隊伍建設提供平臺服務。
五、《規劃》實施的保障措施
健全規劃實施保障機制，加強黨對醫療保障工作的全面領導，強化干部能力建設，建立規劃實施監測評估制度，落實目標指標管理，加大財政性資金保障力度，加強資金監管和績效評價，確保規劃提出的重要任務、重點工程、重要目標如期實現。廣泛動員社會參與，強化醫保普法宣傳，提高政策和服務舉措知曉度，加強規劃管理，全面保障《規劃》各項工作落地落實。
六、關鍵詞、專業名詞解釋
定點醫藥機構：是指醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店的統稱。
“雙通道”供應:是指通過符合條件的醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店供應國家談判藥品的兩種渠道。
基本醫療保險參保率：是指參加基本醫療保險的人數占應參保總人數的比重。
職工和居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例：是指醫保基金支付金額占參保人住院發生的符合醫保報銷政策范圍的費用的比例。所謂政策范圍內費用，就是住院總費用中扣除醫保目錄外、起付線等費用后的部分。
重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例：是指重點救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用，經基本醫療保險、補充醫療保險報銷后，在年度救助限額內按一定比例給予救助。
按疾病診斷相關分組或按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例：是指按疾病診斷相關分組付費（CHS-DRG）、區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）的住院費用占全部住院費用的比重。
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???????????????????????????????????????????????????????????????????????來源：重慶市醫療保障局官網
渝公網安備50022802000041號
