重慶市梁平區醫療保障局行政規范性文件

重慶市梁平區醫療保障局 

重慶市梁平區財政局

關于印發《梁平區開展長期護理保險制度試點工作實施方案》的通知

梁平醫保發〔2021〕188號

各鄉鎮人民政府（街道辦事處），區級各部門，各人民團體，有關單位：

經區政府同意，現將《梁平區開展長期護理保險制度試點工作實施方案》印發給你們，請認真組織實施。

梁平區開展長期護理保險制度試點工作實施方案

為積極應對人口老齡化，推進健康中國建設，解決長期失能人員的長期護理和日常照料難題，按照黨的十九大關于“加強社會保障體系建設”和十九屆五中全會關于“穩步建立長期護理保險制度”的重大決策部署，根據《國家醫保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）和《重慶市醫療保障局重慶市財政局關于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》（渝醫保發〔2021〕63號）要求，梁平區于2022年1月1日開展長期護理保險制度試點。為確保長期護理保險制度試點工作順利進行，結合實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，全面落實習近平總書記視察重慶重要講話精神，緊緊圍繞“四個扎實”的總體要求，堅持以人民健康為中心，深入探索建立適合我區區情的長期護理保險制度，進一步健全更加公平可持續的社會保障體系，提高重度失能人員生活品質，減輕其家庭經濟負擔，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。

（二）基本原則。

1.堅持以人為本，服務民生。重點解決重度失能人員長期護理保障問題。

2.堅持獨立運行，統籌推進。建立獨立險種，獨立設計制度體系，全區統籌推進。

3.堅持保障基本，公平適度。低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標準。

4.堅持統一管理，分級負責。遵循權利義務對等，合理劃分籌資責任和管理責任。

5.堅持機制創新，合理確定保障水平。引入社會力量參與經辦服務，提升保障效能和管理水平。

（三）主要目標。

探索建立個人、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機制，建立健全參保籌資、待遇保障、基金管理、經辦服務等制度框架，提升長期護理保險服務質量和保障水平，促進長期護理服務產業持續穩健發展。力爭在“十四五”期間，基本建立起適應我區經濟發展水平、老齡化發展趨勢、公平可持續的多層次長期護理保險制度。

二、基本政策

（一）參保繳費。

1.參保對象。試點階段從職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）參保人群起步，將我區職工醫保參保人員納入長期護理保險參保范圍，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優先保障其中符合條件的失能老年人、重度殘疾人。我區參保人在參加我區職工醫保時，應同時參加我區長期護理保險。

2.基金籌集。長期護理保險實行參保人員終身繳費制。試點期間的基金籌集，職工參保人員以單位和個人繳費為主，單位和個人按同比例分擔；以個人身份參加職工醫保人員（以下簡稱“個人身份參保人員”）以個人繳費為主。具體籌資標準和方式如下：

一是職工身份參保。在職職工的單位、個人繳費部分均以個人職工醫保繳費基數為基數，分別按每人每月0.1%的費率籌集。單位繳費部分按月從醫保基金中劃撥，不增加單位負擔；個人繳費部分按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

二是個人身份參保。以個人身份參加職工醫保人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。參加職工醫保一檔的，由個人在按年繳納醫保費時同步一次性繳納；參加職工醫保二檔的，每月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

三是正常享受職工醫保退休待遇人員參保。正常享受職工醫保退休待遇人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。其中醫保基金承擔0.1%，按月從醫保基金中劃撥；個人承擔0.1%，享受以個人身份參加職工醫保一檔退休待遇的，在按年繳納職工大額醫保費時同步一次性繳納；其他人員按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

個人身份參保人員和正常享受職工醫保退休待遇人員每年具體籌資繳費標準按市醫保局測算的數據予以及時公布。2022年繳費標準為122元/年·人。

（二）待遇享受。

1.享受條件。長期護理保險參保人員達到失能評估標準且職工醫保累計繳費滿15年（含視同繳費年限）的，從評估結論下達的次月起開始享受待遇；長期護理保險參保人員達到失能評估標準但職工醫保累計繳費未滿15年（含視同繳費年限）的，需按不足年限補繳長期護理保險費，從補足長期護理保險費（按評估結論作出時當年以個人身份參加職工醫保參保人員的長期護理保險繳費標準乘以不足年限的方式一次性補足）的次月起開始享受待遇。

未按規定連續繳納長期護理保險費（含因醫保繳費中斷無法劃轉醫保基金部分和個人應繳納部分）的，從中斷繳費的次月起停止享受待遇。中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間待遇按規定標準補付；中斷繳費超過3個月的，從新開始繳費的次月起享受待遇，欠費期間待遇不予支付。

經治療康復后不再達到失能評估標準的，從次月起停止享受待遇；參保人員死亡的，從死亡次日起停止享受待遇。

2.享受方式。長期護理保險參保人員經評估符合待遇享受條件的，可根據其失能狀況、護理需求和家庭情況，自愿選擇以下服務方式：

（1）居家個人護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的個體服務人員，在委托承辦機構的管理和指導下，提供符合政策規定的護理服務。

（2）居家上門護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的長護護理機構上門提供符合政策規定的護理服務。

長護護理機構指具備相應護理資質（含民政部門注冊登記的社區護理協議機構）并與我市醫保經辦機構簽訂了定點協議，為長期護理保險待遇享受人員提供護理服務的機構（長護護理機構具體管理辦法和服務協議按市醫保局制定的文件執行）。

（3）機構集中護理。長期護理保險待遇享受人員選擇入住由本人或監護人指定的長護護理機構，由長護護理機構集中提供符合政策規定的護理服務。

4.享受標準。居家個人護理的長期護理保險護理費用標準為40元/日·人；機構集中護理、居家上門護理的長期護理保險護理費用標準為50元/日·人（護理服務項目和標準具體辦法按渝醫保辦〔2021〕53號文件執行）。

（三）資金支付。

長期護理保險運行過程中發生的待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構承辦服務費用（合理的運行成本和工作績效）以及法律法規規定的其他費用等，納入長期護理保險基金支付范圍。探索將輔助器具租賃服務費用納入長期護理保險基金支付范圍。享受長期護理保險待遇人員在醫療機構住院治療期間符合規定的相關費用，按居家個人護理待遇標準納入長期護理保險基金支付范圍。

屬于工傷保險、依法由第三方承擔的等應由已有社會保障制度和國家法律規定支付的護理服務費用，長期護理保險基金不予支付。

三、管理服務

（一）委托承辦。

試點期間，長期護理保險通過市公開招標方式將部分經辦業務委托給第三方機構承辦。根據市里規定，委托承辦機構具體招標確定工作由市醫保局會同市財政局組織實施。

1.委托承辦內容。主要包含長期護理保險政策及經辦宣傳與咨詢、配合醫保部門對失能人員待遇審核、待遇享受人員服務方式確定與實名制管理、長期護理服務質量的監督與管理、與失能評估機構及長護護理機構或個體服務人員等的相關費用審核結算與支付、協助醫保部門做好相關檔案歸集和管理、對居家個人護理個體服務人員的規范化培訓、協助醫保部門管理長護護理機構等。委托服務內容由醫保部門與委托承辦機構簽訂合同時具體明確。

2.委托承辦費用。指醫保部門支付給委托承辦機構的長期護理保險待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構承辦服務費用（合理的運行成本+工作績效，其中工作績效不超過當年度長期護理保險基金結余金額的2%）。每年年終，區醫保部門根據長期護理保險運行情況、年度考核結果，按全市統一辦法進行清算。

醫保部門按季度分期將委托承辦費用劃撥給委托承辦機構。2022年委托承辦費用暫按60元/年·人標準預撥付，最終金額以清算金額為準。

（二）失能評估。

1.評估申請。長期護理保險參保人員向委托承辦機構申請失能評估。申請時參保人應有含申請當月前連續參加我市職工醫保24個月（含）以上的參保繳費記錄（含視同繳費年限），并經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月（含）以上，且自行評估達到我市失能評估管理辦法要求的等級。連續兩次申請需間隔6個月（含）以上。

2.評估受理。委托承辦機構收到長期護理保險參保人失能評估申請后，應及時將受理情況反饋參保人。

3.評估方式。申請受理后，由參保人指定一家符合條件的失能評估機構對其失能狀況進行評估。

申請人對評估結論有異議的，可申請再次評估，再次評估結論為最終結論。

4.評估費用。失能評估費按照實際評估人數300元/人·次標準確定，試點階段暫從長期護理保險基金中列支，參保人不繳納失能評估費。失能評估費用由委托承辦機構與失能評估機構按月結算（失能評估具體辦法按渝醫保辦〔2021〕52號文件執行）。

（三）待遇審核。

參保人員經評估達到失能評估標準的，委托承辦機構應及時查詢其是否達到待遇享受標準，對因繳費年限不足導致不能享受待遇的應及時通知其到參保地醫保經辦機構按規定補繳保費后享受待遇。待遇享受人員按規定程序選擇服務方式后，委托承辦機構應及時確定其待遇。

（四）費用結算。

護理待遇按日計算，由委托承辦機構與長護護理機構、居家個人護理個體服務人員按月結算護理費用，及時完成費用的審核、結算和支付工作。

（五）基金管理。

按照市里規定，長期護理保險基金由市級統一管理，單獨建賬。并參照《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》有關規定，按區縣核算，收支缺口由區縣承擔。

梁平區醫保經辦機構依照職能負責本轄區內長期護理保險基金的收支管理工作。區財政局依照職能對本轄區內長期護理保險基金的收支、管理實施監督。

（六）監督管理。

探索建立對經辦機構、護理機構、從業人員、失能評估的協議管理和監督管理等制度。加強對失能評估、委托護理、待遇支付等監督管理。引入和完善第三方監管機制，加強對經辦服務、護理服務等行為監管。醫保經辦機構對我區委托承辦機構和定點護理機構實行協議管理，對委托承辦機構和護理機構承辦的相關服務開展不定期檢查，確保服務質量。委托承辦機構應建立費用審核、內部控制、日常巡查、運行分析等管理制度，通過信息網絡系統、隨機抽查尋訪、滿意度調查等途徑，與醫保經辦機構、民政等部門加強對定點護理機構服務情況的跟蹤管理，確保失能人員享受到規范和滿意的護理服務。加強協議管理，實施嚴格的退出機制，委托承辦機構、定點護理機構違反服務協議的，根據協議進行處理，情節嚴重的，暫停其開展長期護理保險相關業務，直至解除服務協議。

（七）信息化支撐。

依托我市醫保信息平臺，完善長期護理保險信息化功能，支撐長期護理保險政策落地、參保人員管理、待遇管理、定點機構管理、費用結算等功能，并納入我市醫保信息平臺的經辦管理。通過互聯網、手機App等多種方式，逐步實現長期護理各項經辦服務智能化、便捷化。

四、培育壯大護理市場

積極推進長期護理服務體系建設，引導社會力量、社會組織參與長期護理服務，積極鼓勵和支持長期護理服務機構促進長期護理服務產業發展。充分利用促進就業創業扶持政策，鼓勵各類人員到長期護理服務領域就業創業，加強護理服務從業人員隊伍建設，加大護理服務從業人員職業培訓力度。支持社會資本創辦各類養老護理機構。鼓勵社區居家護理，支持社區居家養老護理機構建設，提高社區護理服務能力。

五、工作安排

（一）前期準備階段（2021年12月上旬—12月中旬）。

一是組建工作機構。成立梁平區長期護理保險制度試點工作領導小組，由區政府分管醫保工作的區領導任組長，區醫保局、區財政局、區民政局、區衛生健康委、區金融工作辦為成員單位。領導小組下設辦公室，辦公地點設在區醫保局辦公室。

二是擬定工作方案。由區醫保局牽頭，區財政局、區民政局、區衛生健康委等相關部門配合，結合我區實際，制定實施方案。

三是做好氛圍營造。由區醫保局負責做好宣傳策劃、宣傳內容編制、宣傳資料印制，以及線上線下、會上會下無縫宣傳的充分準備，充分營造開展試點的濃厚氛圍，引導全區上下、各級各部門大力支持試點工作。

四是摸清參保底數。核實職工醫保參保人員人數，確定參保類型；摸清我區符合條件的失能評估機構、護理機構。

（二）宣傳動員階段（2021年12月中旬—2022年1月上旬）。

一是組織召開全區長期護理保險制度試點工作啟動部署會議，安排布置我區長期護理保險制度試點工作。

二是召開承辦機構、失能評估機構、護理機構培訓會議，對中標商保公司、失能評估機構、定點護理機構開展長期護理保險政策解讀、業務及監管培訓。

（三）機構確認階段（2022年1月上旬—2022年2月下旬）。

一是經市里招標確定我區商業保險公司承辦機構后，及時與其簽訂服務協議。

二是對申請開展長期護理保險服務的護理機構進行驗收、評估、確定并簽訂服務協議。

三是對有意愿開展失能等級評估的機構，進行驗收、評估、確定，同時指導評估機構建立評估專家庫。

（四）正式實施階段（2022年1月中旬開始）。

按照規定進行參保登記，出具征繳計劃；受理失能評定人員的評定申請并參加失能評定；確定符合條件的失能人員享受長期護理保險待遇。

（五）總結匯報階段（2022年3月底）。

區醫保局向市醫療保障局和區長期護理保險制度試點工作領導小組報送長期護理保險試點工作進度、試點情況和存在問題，主動化解試點工作中的矛盾和困難，確保長期護理保險制度試點在我區順利推進。

六、工作要求

（一）加強組織領導。在我區試點工作領導小組的統籌領導下，各成員單位要增強責任意識，加強聯動與配合，團結協作、清障解難，共同扎實做好我區長期護理保險制度試點工作。

（二）明確責任分工。區醫保局負責牽頭組織我區長期護理保險制度試點的實施工作，周密安排部署，密切協調聯動，有力推動試點工作落細落實；加強對基金籌集、費用支付等環節的監督管理；建立舉報投訴、信息披露、內部控制等風險管理制度，有效防范欺詐騙保行為，確保基金運行安全有效；建立信息溝通機制，按季度向市醫保局報送試點工作進度及試點情況。各相關區級部門要加大對長期護理保險制度試點工作的支持力度，在組織實施、人財物投入等方面給予積極保障。區財政局負責基金的監督和管理，明確長期護理保險基金的財務列支和會計核算辦法；區民政局負責對已登記備案的養老服務機構及其人員的行業管理，規范養老服務行為；區衛生健康委負責協調區內各醫療機構組織相關專業的醫療專家納入失能評估專家庫，監督失能評定專家的服務行為；區金融工作辦協調商保公司做好承辦相關服務工作。

（三）做好宣傳引導。大力宣傳建立長期護理保險制度的重要意義、制度功能和試點成效，充分調動廣大人民群眾參與試點的積極性和主動性。及時準確解讀政策，合理引導社會預期，努力凝聚社會共識，為長期護理保險制度試點順利推進構建良好的社會氛圍。