重慶市梁平區(qū)醫(yī)療保障局行政規(guī)范性文件

重慶市梁平區(qū)醫(yī)療保障局 

重慶市梁平區(qū)財政局

關(guān)于印發(fā)《梁平區(qū)開展長期護理保險制度試點工作實施方案》的通知

梁平醫(yī)保發(fā)〔2021〕188號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），區(qū)級各部門，各人民團體，有關(guān)單位：

經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)將《梁平區(qū)開展長期護理保險制度試點工作實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

梁平區(qū)開展長期護理保險制度試點工作實施方案

為積極應(yīng)對人口老齡化，推進健康中國建設(shè)，解決長期失能人員的長期護理和日常照料難題，按照黨的十九大關(guān)于“加強社會保障體系建設(shè)”和十九屆五中全會關(guān)于“穩(wěn)步建立長期護理保險制度”的重大決策部署，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）和《重慶市醫(yī)療保障局重慶市財政局關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》（渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕63號）要求，梁平區(qū)于2022年1月1日開展長期護理保險制度試點。為確保長期護理保險制度試點工作順利進行，結(jié)合實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，全面落實習(xí)近平總書記視察重慶重要講話精神，緊緊圍繞“四個扎實”的總體要求，堅持以人民健康為中心，深入探索建立適合我區(qū)區(qū)情的長期護理保險制度，進一步健全更加公平可持續(xù)的社會保障體系，提高重度失能人員生活品質(zhì)，減輕其家庭經(jīng)濟負擔(dān)，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。

（二）基本原則。

1.堅持以人為本，服務(wù)民生。重點解決重度失能人員長期護理保障問題。

2.堅持獨立運行，統(tǒng)籌推進。建立獨立險種，獨立設(shè)計制度體系，全區(qū)統(tǒng)籌推進。

3.堅持保障基本，公平適度。低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

4.堅持統(tǒng)一管理，分級負責(zé)。遵循權(quán)利義務(wù)對等，合理劃分籌資責(zé)任和管理責(zé)任。

5.堅持機制創(chuàng)新，合理確定保障水平。引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，提升保障效能和管理水平。

（三）主要目標(biāo)。

探索建立個人、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機制，建立健全參保籌資、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等制度框架，提升長期護理保險服務(wù)質(zhì)量和保障水平，促進長期護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。力爭在“十四五”期間，基本建立起適應(yīng)我區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、老齡化發(fā)展趨勢、公平可持續(xù)的多層次長期護理保險制度。

二、基本政策

（一）參保繳費。

1.參保對象。試點階段從職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）參保人群起步，將我區(qū)職工醫(yī)保參保人員納入長期護理保險參保范圍，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障其中符合條件的失能老年人、重度殘疾人。我區(qū)參保人在參加我區(qū)職工醫(yī)保時，應(yīng)同時參加我區(qū)長期護理保險。

2.基金籌集。長期護理保險實行參保人員終身繳費制。試點期間的基金籌集，職工參保人員以單位和個人繳費為主，單位和個人按同比例分擔(dān)；以個人身份參加職工醫(yī)保人員（以下簡稱“個人身份參保人員”）以個人繳費為主。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式如下：

一是職工身份參保。在職職工的單位、個人繳費部分均以個人職工醫(yī)保繳費基數(shù)為基數(shù)，分別按每人每月0.1%的費率籌集。單位繳費部分按月從醫(yī)保基金中劃撥，不增加單位負擔(dān)；個人繳費部分按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。

二是個人身份參保。以個人身份參加職工醫(yī)保人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實際平均繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率籌集。參加職工醫(yī)保一檔的，由個人在按年繳納醫(yī)保費時同步一次性繳納；參加職工醫(yī)保二檔的，每月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。

三是正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員參保。正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實際平均繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率籌集。其中醫(yī)保基金承擔(dān)0.1%，按月從醫(yī)保基金中劃撥；個人承擔(dān)0.1%，享受以個人身份參加職工醫(yī)保一檔退休待遇的，在按年繳納職工大額醫(yī)保費時同步一次性繳納；其他人員按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。

個人身份參保人員和正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員每年具體籌資繳費標(biāo)準(zhǔn)按市醫(yī)保局測算的數(shù)據(jù)予以及時公布。2022年繳費標(biāo)準(zhǔn)為122元/年·人。

（二）待遇享受。

1.享受條件。長期護理保險參保人員達到失能評估標(biāo)準(zhǔn)且職工醫(yī)保累計繳費滿15年（含視同繳費年限）的，從評估結(jié)論下達的次月起開始享受待遇；長期護理保險參保人員達到失能評估標(biāo)準(zhǔn)但職工醫(yī)保累計繳費未滿15年（含視同繳費年限）的，需按不足年限補繳長期護理保險費，從補足長期護理保險費（按評估結(jié)論作出時當(dāng)年以個人身份參加職工醫(yī)保參保人員的長期護理保險繳費標(biāo)準(zhǔn)乘以不足年限的方式一次性補足）的次月起開始享受待遇。

未按規(guī)定連續(xù)繳納長期護理保險費（含因醫(yī)保繳費中斷無法劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金部分和個人應(yīng)繳納部分）的，從中斷繳費的次月起停止享受待遇。中斷繳費3個月內(nèi)補齊欠費的，欠費期間待遇按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補付；中斷繳費超過3個月的，從新開始繳費的次月起享受待遇，欠費期間待遇不予支付。

經(jīng)治療康復(fù)后不再達到失能評估標(biāo)準(zhǔn)的，從次月起停止享受待遇；參保人員死亡的，從死亡次日起停止享受待遇。

2.享受方式。長期護理保險參保人員經(jīng)評估符合待遇享受條件的，可根據(jù)其失能狀況、護理需求和家庭情況，自愿選擇以下服務(wù)方式：

（1）居家個人護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監(jiān)護人指定的個體服務(wù)人員，在委托承辦機構(gòu)的管理和指導(dǎo)下，提供符合政策規(guī)定的護理服務(wù)。

（2）居家上門護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監(jiān)護人指定的長護護理機構(gòu)上門提供符合政策規(guī)定的護理服務(wù)。

長護護理機構(gòu)指具備相應(yīng)護理資質(zhì)（含民政部門注冊登記的社區(qū)護理協(xié)議機構(gòu)）并與我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了定點協(xié)議，為長期護理保險待遇享受人員提供護理服務(wù)的機構(gòu)（長護護理機構(gòu)具體管理辦法和服務(wù)協(xié)議按市醫(yī)保局制定的文件執(zhí)行）。

（3）機構(gòu)集中護理。長期護理保險待遇享受人員選擇入住由本人或監(jiān)護人指定的長護護理機構(gòu)，由長護護理機構(gòu)集中提供符合政策規(guī)定的護理服務(wù)。

4.享受標(biāo)準(zhǔn)。居家個人護理的長期護理保險護理費用標(biāo)準(zhǔn)為40元/日·人；機構(gòu)集中護理、居家上門護理的長期護理保險護理費用標(biāo)準(zhǔn)為50元/日·人（護理服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)具體辦法按渝醫(yī)保辦〔2021〕53號文件執(zhí)行）。

（三）資金支付。

長期護理保險運行過程中發(fā)生的待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構(gòu)承辦服務(wù)費用（合理的運行成本和工作績效）以及法律法規(guī)規(guī)定的其他費用等，納入長期護理保險基金支付范圍。探索將輔助器具租賃服務(wù)費用納入長期護理保險基金支付范圍。享受長期護理保險待遇人員在醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間符合規(guī)定的相關(guān)費用，按居家個人護理待遇標(biāo)準(zhǔn)納入長期護理保險基金支付范圍。

屬于工傷保險、依法由第三方承擔(dān)的等應(yīng)由已有社會保障制度和國家法律規(guī)定支付的護理服務(wù)費用，長期護理保險基金不予支付。

三、管理服務(wù)

（一）委托承辦。

試點期間，長期護理保險通過市公開招標(biāo)方式將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給第三方機構(gòu)承辦。根據(jù)市里規(guī)定，委托承辦機構(gòu)具體招標(biāo)確定工作由市醫(yī)保局會同市財政局組織實施。

1.委托承辦內(nèi)容。主要包含長期護理保險政策及經(jīng)辦宣傳與咨詢、配合醫(yī)保部門對失能人員待遇審核、待遇享受人員服務(wù)方式確定與實名制管理、長期護理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與管理、與失能評估機構(gòu)及長護護理機構(gòu)或個體服務(wù)人員等的相關(guān)費用審核結(jié)算與支付、協(xié)助醫(yī)保部門做好相關(guān)檔案歸集和管理、對居家個人護理個體服務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)、協(xié)助醫(yī)保部門管理長護護理機構(gòu)等。委托服務(wù)內(nèi)容由醫(yī)保部門與委托承辦機構(gòu)簽訂合同時具體明確。

2.委托承辦費用。指醫(yī)保部門支付給委托承辦機構(gòu)的長期護理保險待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構(gòu)承辦服務(wù)費用（合理的運行成本+工作績效，其中工作績效不超過當(dāng)年度長期護理保險基金結(jié)余金額的2%）。每年年終，區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)長期護理保險運行情況、年度考核結(jié)果，按全市統(tǒng)一辦法進行清算。

醫(yī)保部門按季度分期將委托承辦費用劃撥給委托承辦機構(gòu)。2022年委托承辦費用暫按60元/年·人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付，最終金額以清算金額為準(zhǔn)。

（二）失能評估。

1.評估申請。長期護理保險參保人員向委托承辦機構(gòu)申請失能評估。申請時參保人應(yīng)有含申請當(dāng)月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個月（含）以上的參保繳費記錄（含視同繳費年限），并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月（含）以上，且自行評估達到我市失能評估管理辦法要求的等級。連續(xù)兩次申請需間隔6個月（含）以上。

2.評估受理。委托承辦機構(gòu)收到長期護理保險參保人失能評估申請后，應(yīng)及時將受理情況反饋參保人。

3.評估方式。申請受理后，由參保人指定一家符合條件的失能評估機構(gòu)對其失能狀況進行評估。

申請人對評估結(jié)論有異議的，可申請再次評估，再次評估結(jié)論為最終結(jié)論。

4.評估費用。失能評估費按照實際評估人數(shù)300元/人·次標(biāo)準(zhǔn)確定，試點階段暫從長期護理保險基金中列支，參保人不繳納失能評估費。失能評估費用由委托承辦機構(gòu)與失能評估機構(gòu)按月結(jié)算（失能評估具體辦法按渝醫(yī)保辦〔2021〕52號文件執(zhí)行）。

（三）待遇審核。

參保人員經(jīng)評估達到失能評估標(biāo)準(zhǔn)的，委托承辦機構(gòu)應(yīng)及時查詢其是否達到待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，對因繳費年限不足導(dǎo)致不能享受待遇的應(yīng)及時通知其到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定補繳保費后享受待遇。待遇享受人員按規(guī)定程序選擇服務(wù)方式后，委托承辦機構(gòu)應(yīng)及時確定其待遇。

（四）費用結(jié)算。

護理待遇按日計算，由委托承辦機構(gòu)與長護護理機構(gòu)、居家個人護理個體服務(wù)人員按月結(jié)算護理費用，及時完成費用的審核、結(jié)算和支付工作。

（五）基金管理。

按照市里規(guī)定，長期護理保險基金由市級統(tǒng)一管理，單獨建賬。并參照《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》有關(guān)規(guī)定，按區(qū)縣核算，收支缺口由區(qū)縣承擔(dān)。

梁平區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照職能負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險基金的收支管理工作。區(qū)財政局依照職能對本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險基金的收支、管理實施監(jiān)督。

（六）監(jiān)督管理。

探索建立對經(jīng)辦機構(gòu)、護理機構(gòu)、從業(yè)人員、失能評估的協(xié)議管理和監(jiān)督管理等制度。加強對失能評估、委托護理、待遇支付等監(jiān)督管理。引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護理服務(wù)等行為監(jiān)管。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對我區(qū)委托承辦機構(gòu)和定點護理機構(gòu)實行協(xié)議管理，對委托承辦機構(gòu)和護理機構(gòu)承辦的相關(guān)服務(wù)開展不定期檢查，確保服務(wù)質(zhì)量。委托承辦機構(gòu)應(yīng)建立費用審核、內(nèi)部控制、日常巡查、運行分析等管理制度，通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機抽查尋訪、滿意度調(diào)查等途徑，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、民政等部門加強對定點護理機構(gòu)服務(wù)情況的跟蹤管理，確保失能人員享受到規(guī)范和滿意的護理服務(wù)。加強協(xié)議管理，實施嚴(yán)格的退出機制，委托承辦機構(gòu)、定點護理機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，根據(jù)協(xié)議進行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其開展長期護理保險相關(guān)業(yè)務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

（七）信息化支撐。

依托我市醫(yī)保信息平臺，完善長期護理保險信息化功能，支撐長期護理保險政策落地、參保人員管理、待遇管理、定點機構(gòu)管理、費用結(jié)算等功能，并納入我市醫(yī)保信息平臺的經(jīng)辦管理。通過互聯(lián)網(wǎng)、手機App等多種方式，逐步實現(xiàn)長期護理各項經(jīng)辦服務(wù)智能化、便捷化。

四、培育壯大護理市場

積極推進長期護理服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)社會力量、社會組織參與長期護理服務(wù)，積極鼓勵和支持長期護理服務(wù)機構(gòu)促進長期護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。充分利用促進就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策，鼓勵各類人員到長期護理服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)，加強護理服務(wù)從業(yè)人員隊伍建設(shè)，加大護理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度。支持社會資本創(chuàng)辦各類養(yǎng)老護理機構(gòu)。鼓勵社區(qū)居家護理，支持社區(qū)居家養(yǎng)老護理機構(gòu)建設(shè)，提高社區(qū)護理服務(wù)能力。

五、工作安排

（一）前期準(zhǔn)備階段（2021年12月上旬—12月中旬）。

一是組建工作機構(gòu)。成立梁平區(qū)長期護理保險制度試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)政府分管醫(yī)保工作的區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)金融工作辦為成員單位。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公地點設(shè)在區(qū)醫(yī)保局辦公室。

二是擬定工作方案。由區(qū)醫(yī)保局牽頭，區(qū)財政局、區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門配合，結(jié)合我區(qū)實際，制定實施方案。

三是做好氛圍營造。由區(qū)醫(yī)保局負責(zé)做好宣傳策劃、宣傳內(nèi)容編制、宣傳資料印制，以及線上線下、會上會下無縫宣傳的充分準(zhǔn)備，充分營造開展試點的濃厚氛圍，引導(dǎo)全區(qū)上下、各級各部門大力支持試點工作。

四是摸清參保底數(shù)。核實職工醫(yī)保參保人員人數(shù)，確定參保類型；摸清我區(qū)符合條件的失能評估機構(gòu)、護理機構(gòu)。

（二）宣傳動員階段（2021年12月中旬—2022年1月上旬）。

一是組織召開全區(qū)長期護理保險制度試點工作啟動部署會議，安排布置我區(qū)長期護理保險制度試點工作。

二是召開承辦機構(gòu)、失能評估機構(gòu)、護理機構(gòu)培訓(xùn)會議，對中標(biāo)商保公司、失能評估機構(gòu)、定點護理機構(gòu)開展長期護理保險政策解讀、業(yè)務(wù)及監(jiān)管培訓(xùn)。

（三）機構(gòu)確認(rèn)階段（2022年1月上旬—2022年2月下旬）。

一是經(jīng)市里招標(biāo)確定我區(qū)商業(yè)保險公司承辦機構(gòu)后，及時與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

二是對申請開展長期護理保險服務(wù)的護理機構(gòu)進行驗收、評估、確定并簽訂服務(wù)協(xié)議。

三是對有意愿開展失能等級評估的機構(gòu)，進行驗收、評估、確定，同時指導(dǎo)評估機構(gòu)建立評估專家?guī)臁?/span>

（四）正式實施階段（2022年1月中旬開始）。

按照規(guī)定進行參保登記，出具征繳計劃；受理失能評定人員的評定申請并參加失能評定；確定符合條件的失能人員享受長期護理保險待遇。

（五）總結(jié)匯報階段（2022年3月底）。

區(qū)醫(yī)保局向市醫(yī)療保障局和區(qū)長期護理保險制度試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組報送長期護理保險試點工作進度、試點情況和存在問題，主動化解試點工作中的矛盾和困難，確保長期護理保險制度試點在我區(qū)順利推進。

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。在我區(qū)試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，各成員單位要增強責(zé)任意識，加強聯(lián)動與配合，團結(jié)協(xié)作、清障解難，共同扎實做好我區(qū)長期護理保險制度試點工作。

（二）明確責(zé)任分工。區(qū)醫(yī)保局負責(zé)牽頭組織我區(qū)長期護理保險制度試點的實施工作，周密安排部署，密切協(xié)調(diào)聯(lián)動，有力推動試點工作落細落實；加強對基金籌集、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理；建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制等風(fēng)險管理制度，有效防范欺詐騙保行為，確保基金運行安全有效；建立信息溝通機制，按季度向市醫(yī)保局報送試點工作進度及試點情況。各相關(guān)區(qū)級部門要加大對長期護理保險制度試點工作的支持力度，在組織實施、人財物投入等方面給予積極保障。區(qū)財政局負責(zé)基金的監(jiān)督和管理，明確長期護理保險基金的財務(wù)列支和會計核算辦法；區(qū)民政局負責(zé)對已登記備案的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)及其人員的行業(yè)管理，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)行為；區(qū)衛(wèi)生健康委負責(zé)協(xié)調(diào)區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)組織相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療專家納入失能評估專家?guī)欤O(jiān)督失能評定專家的服務(wù)行為；區(qū)金融工作辦協(xié)調(diào)商保公司做好承辦相關(guān)服務(wù)工作。

（三）做好宣傳引導(dǎo)。大力宣傳建立長期護理保險制度的重要意義、制度功能和試點成效，充分調(diào)動廣大人民群眾參與試點的積極性和主動性。及時準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力凝聚社會共識，為長期護理保險制度試點順利推進構(gòu)建良好的社會氛圍。