重慶市梁平區(qū)醫(yī)療保障局行政規(guī)范性文件

序號(hào)

項(xiàng)目編碼

項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

除外

內(nèi)容

計(jì)價(jià)
單位

政府指導(dǎo)價(jià)
（元）

計(jì)價(jià)說(shuō)明

醫(yī)保
報(bào)銷屬性

限定支付范圍

1

MAMZY003

康復(fù)綜合

評(píng)定

以康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)的形式進(jìn)行。根據(jù)患者具體情況，康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、語(yǔ)言、社會(huì)工作者、心理治療師、假肢技師參與評(píng)價(jià)會(huì)。評(píng)價(jià)會(huì)對(duì)患者身體功能，家庭狀況，社會(huì)環(huán)境等材料進(jìn)行收集，對(duì)患者身體功能及殘存能力進(jìn)行量化，制定近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)和訓(xùn)練計(jì)劃的目的，調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，在患者出院前，判定康復(fù)治療的效果，繼續(xù)恢復(fù)的可能性，是否達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)及為患者出院后如何進(jìn)行自我訓(xùn)練提供依據(jù)，為回歸家庭、社會(huì)提供必要的幫助。

次

25.00

乙類

有明確的功能障礙；評(píng)定由3名以上專業(yè)人員開(kāi)展，至少包含兩個(gè)評(píng)估項(xiàng)目；一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過(guò)三次；兩次評(píng)定間隔時(shí)間不短于14天。

2

MAGGK001

吞咽功能

障礙檢查

使用口顏面功能檢查表、吞咽功能檢查表、吞咽失用檢查表對(duì)患者的口唇、舌、頰、頜、軟腭、喉的運(yùn)動(dòng)及功能進(jìn)行檢查，對(duì)患者的吞咽動(dòng)作和飲水過(guò)程有無(wú)嗆咳、所需時(shí)間、飲水狀況進(jìn)行分級(jí)。人工報(bào)告。

次

25.00

乙類

一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)三次。

3

MAHWR001

手功能評(píng)定

利用計(jì)算機(jī)上肢功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行手部功能的檢查，其中有速度、協(xié)調(diào)性以及動(dòng)作完成的準(zhǔn)確性等量化指標(biāo)，同時(shí)電腦記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。人工報(bào)告。

次

20.00

乙類

明確手功能障礙患者，總時(shí)間不超過(guò)90天，評(píng)定間隔時(shí)間不短于14天。

4

FFA04704

平衡試驗(yàn)

含平衡臺(tái)試驗(yàn)，行感覺(jué)結(jié)構(gòu)分析，分別在六種條件下行靜態(tài)平衡功能檢查，每個(gè)條件下做兩次，觀察各條件下足底壓力中心的晃動(dòng)面積及前后、左右的晃動(dòng)長(zhǎng)度及平衡得分，行感覺(jué)結(jié)構(gòu)分析，分別觀察視覺(jué)、本體覺(jué)以及前庭覺(jué)在平衡維持中的得分，計(jì)算Romberg商，行穩(wěn)定極限范圍試驗(yàn)，觀察患者在保持不跌倒的情況下身體中心晃動(dòng)的最大范圍。行跌倒評(píng)估試驗(yàn)，在平板運(yùn)動(dòng)情況下讓患者睜眼、閉眼，觀察患者身體隨平板運(yùn)動(dòng)時(shí)的增益、幅值及能量消耗情況，預(yù)估跌倒的機(jī)率。視動(dòng)試驗(yàn)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，甘油試驗(yàn)。不含平板試驗(yàn)。

次

28.00

乙類

評(píng)定間隔時(shí)間不短于14天。

FFA04704a

平衡試驗(yàn)

（平衡臺(tái)

試驗(yàn)）

次

28.00

FFA04704b

平衡試驗(yàn)

（視動(dòng)試驗(yàn)）

次

28.00

FFA04704c

平衡試驗(yàn)

（旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）

次

28.00

FFA04704d

平衡試驗(yàn)

（甘油試驗(yàn)）

次

28.00

5

KFA19901

平衡訓(xùn)練

受試者立于平衡臺(tái)上，不斷地變換姿勢(shì)以達(dá)到與投影設(shè)施上目標(biāo)一致來(lái)鍛煉自己的平衡能力，技術(shù)人員根據(jù)受試者當(dāng)前平衡狀態(tài)控制目標(biāo)移動(dòng)的方式、速度、大小等來(lái)控制平衡訓(xùn)練的難度，同時(shí)保護(hù)受試者安全。

次

28.00

乙類

有明確的平衡功能障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天。

6

MAAX8001

表面肌電圖

檢查

采用表面肌電圖儀采集患者在某一種特定運(yùn)動(dòng)中各組肌群收縮的起止時(shí)間，收縮的強(qiáng)度以及不同肌群收縮的順序情況以及頻譜分析特點(diǎn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理與分析，判斷肌肉運(yùn)動(dòng)正常與否以及異常發(fā)生的原因。人工報(bào)告。

次

30.00

乙類

有明確的神經(jīng)肌肉功能障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)兩次。

7

MBHZX001

輪椅技能訓(xùn)練

指導(dǎo)患者乘坐輪椅正確的坐姿以及驅(qū)動(dòng)輪椅的正確技術(shù)動(dòng)作、轉(zhuǎn)移動(dòng)作，進(jìn)行驅(qū)動(dòng)輪椅快速起動(dòng)、急停和轉(zhuǎn)彎訓(xùn)練，繞障礙物行走、抬前輪、上下臺(tái)階及坡道練等訓(xùn)練。

次

18.00

45分鐘/次

乙類

需要長(zhǎng)期使用輪椅且能夠自行操作的患者，支付不超過(guò)30天。

8

MBBZX019

耐力訓(xùn)練

利用康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備與儀器，輔助或指導(dǎo)患者在結(jié)合心肺功能訓(xùn)練的前提下，進(jìn)行全身性的肌肉耐久性訓(xùn)練。

氧氣

次

20.00

乙類

由于疾病或損傷導(dǎo)致的全身運(yùn)動(dòng)耐力下降患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天。

9

MBBX7003

大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練

利用不同手法力度，徒手對(duì)患者肩、肘、髖及膝關(guān)節(jié)進(jìn)行不同方向的被動(dòng)手法操作訓(xùn)練，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，緩解疼痛訓(xùn)練。

次

25.00

乙類

有明確的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天。

10

MBCWR001

徒手手功能訓(xùn)練

利用徒手的方法進(jìn)行的各種手部功能訓(xùn)練或者進(jìn)行手工藝制作和訓(xùn)練，必要時(shí)進(jìn)行手法治療或指導(dǎo)。

支具

次

15.00

乙類

有明確的手功能障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天。

11

MBBW6005

截肢肢體綜合訓(xùn)練

通過(guò)徒手的方式，對(duì)患者假肢安裝前后進(jìn)行身體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練，平衡功能訓(xùn)練，日常生活動(dòng)作能力綜合訓(xùn)練及假肢清理、穿脫動(dòng)作的訓(xùn)練。不含假肢的制作。

次

30.00

40分鐘/次

甲類

上肢訓(xùn)練支付不超過(guò)30天，下肢訓(xùn)練支付不超過(guò)20天，髖關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)離斷、高位大腿截肢訓(xùn)練支付不超過(guò)90天。

12

FFA02709

小兒行為聽(tīng)力測(cè)試

在隔聲室適合兒童的輕松游戲環(huán)境中，以聽(tīng)力計(jì)的耳機(jī)或揚(yáng)聲器給予不同強(qiáng)度和不同頻率的聲音信號(hào)進(jìn)行刺激，在游戲中訓(xùn)練兒童完成測(cè)試，由于兒童活潑好動(dòng)的特點(diǎn)，要求檢查人員除了具備聽(tīng)力學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具備良好的溝通能力，測(cè)試往往需要多次重復(fù)以得到可靠結(jié)果，需要測(cè)試雙耳各5個(gè)頻率。對(duì)于6月齡及以下小齡嬰幼兒需結(jié)合測(cè)試人員對(duì)受試兒行為觀察以確定其聽(tīng)力情況。

次

30.00

乙類

6歲以下疑似聽(tīng)力障礙的兒童，由取得聽(tīng)力師或助聽(tīng)器驗(yàn)配師資格并經(jīng)過(guò)小兒聽(tīng)力學(xué)培訓(xùn)的人員操作。

13

FAY04706

孤獨(dú)癥診斷訪談量表(ADI)測(cè)評(píng)

用于診斷兒童孤獨(dú)癥。由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的心理師在單獨(dú)房間對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行一對(duì)一逐項(xiàng)詢問(wèn)和檢查。共93個(gè)項(xiàng)目。精神科醫(yī)師根據(jù)評(píng)定結(jié)果出具評(píng)定報(bào)告。

次

30.00

乙類

6歲以下疑似孤獨(dú)癥患兒。

14

MBCZX004

日常生活動(dòng)作訓(xùn)練

對(duì)獨(dú)立生活而每天所必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的一系列身體動(dòng)作，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等日常生活的基本動(dòng)作進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)定，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并將制定相關(guān)的訓(xùn)練計(jì)劃付諸實(shí)施的過(guò)程。

自助具

次

25.00

45分鐘/次

甲類

存在日常生活活動(dòng)能力障礙（ADL）的患者，重度患者支付不超過(guò)90天，中度患者支付不超過(guò)60天，輕度患者支付不超過(guò)30天，每14天訓(xùn)練經(jīng)功能量表評(píng)定后取得明確功能進(jìn)步才可繼續(xù)支付。

15

MBKZX002

職業(yè)功能訓(xùn)練

使用儀器或器械模擬對(duì)患者進(jìn)行與職業(yè)功能狀態(tài)相關(guān)的訓(xùn)練，含日常生活中與職業(yè)相關(guān)的各種運(yùn)動(dòng)技能和操作技能的訓(xùn)練。

次

20.00

45分鐘/次

乙類

法定就業(yè)年齡段且有就業(yè)意愿，經(jīng)過(guò)PARQ醫(yī)學(xué)篩查適合進(jìn)行職業(yè)功能訓(xùn)練的患者，支付不超過(guò)90天。

16

MBCZX002

精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練

應(yīng)用專業(yè)理論和不同的治療模式對(duì)精神障礙的患者進(jìn)行治療，患者可以有機(jī)會(huì)自己選擇并積極參與一些有意義符合個(gè)人能力和程度以及環(huán)境需求的活動(dòng)。目的是讓患者得以重新適應(yīng)并在其所處的社會(huì)文化的環(huán)境中生活，選擇“適宜”的作業(yè)及活動(dòng)通過(guò)有目的的活動(dòng)實(shí)踐促使活動(dòng)功能建立，使生命有意義。

自助具

次

25.00

45分鐘/次

甲類

限精神障礙康復(fù)期患者。在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具有資格的精神衛(wèi)生專業(yè)人員或在其指導(dǎo)下的社工操作，每年支付不超過(guò)90天，每天支付不超過(guò)一次。

17

MBBZX009

減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練

利用減重支持儀，穿戴懸吊背心，根據(jù)其殘存的運(yùn)動(dòng)功能狀況調(diào)整氣壓，并固定氣壓閥，拉緊懸吊拉扣后，徒手對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)的、輔助主動(dòng)的、主動(dòng)的減重步行訓(xùn)練，平衡功能訓(xùn)練，下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。

次

25.00

40分鐘/次

乙類

由神經(jīng)、肌肉、骨骼疾患導(dǎo)致的獨(dú)立行走障礙患者，支付不超過(guò)30天。

18

MBBZX010

電動(dòng)起立床訓(xùn)練

利用電動(dòng)起立床，根據(jù)病情在不同的角度下，對(duì)患者實(shí)施被動(dòng)的站立訓(xùn)練。

次

18.00

45分鐘/次

乙類

住院期間，以減少臥床并發(fā)癥為治療目的或者以直立行動(dòng)為康復(fù)目標(biāo)，支付不超過(guò)30天。

19

MBDZX006

兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練

利用樂(lè)器、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練儀、圖片、實(shí)物等對(duì)患兒的聽(tīng)覺(jué)能力和言語(yǔ)表達(dá)能力進(jìn)行訓(xùn)練。

次

20.00

30分鐘/次

乙類

6歲以下聽(tīng)力障礙兒童，由取得聽(tīng)覺(jué)口語(yǔ)師資格的人員開(kāi)展，以個(gè)別化訓(xùn)練為主要方式，每周最多支付一次，支付不超過(guò)一年。

20

MAGAZ001

言語(yǔ)能力篩查

使用失語(yǔ)癥篩查表、構(gòu)音障礙篩查表、兒童言語(yǔ)障礙篩查表、言語(yǔ)失用檢查表對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)測(cè)查，人工報(bào)告。

次

20.00

乙類

疑似言語(yǔ)功能障礙患者，不包括言語(yǔ)功能不能恢復(fù)的患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)兩次。

MAGAZ001a

一般失語(yǔ)癥檢查

使用失語(yǔ)癥篩查表對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)測(cè)查，人工報(bào)告。

次

20.00

MAGAZ001b

構(gòu)音障礙檢查

使用構(gòu)音障礙篩查表對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)測(cè)查，人工報(bào)告。

次

20.00

MAGAZ001c

言語(yǔ)失用檢查

使用言語(yǔ)失用檢查表對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)測(cè)查，人工報(bào)告。

次

20.00

序號(hào)

收費(fèi)編碼

項(xiàng)目名稱

類別

備注

1

340200020

運(yùn)動(dòng)療法

甲類

次。限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能障礙的患者，1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3個(gè)月；每日支付不超過(guò)2次（包括項(xiàng)目合并計(jì)算）。與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時(shí)只支付其中1項(xiàng)。

2

340200040

偏癱肢體綜合訓(xùn)練

甲類

次。1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3個(gè)月與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中一項(xiàng)。

3

340200041

腦癱肢體綜合訓(xùn)練

甲類

次。限兒童。3歲以前，每年支付不超過(guò)6個(gè)月；3歲以后，每年支付不超過(guò)3個(gè)月。支付總年限不超過(guò)5年。與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中一項(xiàng)。

4

3401200042

截癱肢體綜合訓(xùn)練

甲類

次 1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3個(gè)月與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中一項(xiàng)。

5

340200031

作業(yè)療法

甲類

次。限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的生活、工作能力障礙，1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3個(gè)月；每日支付不超過(guò)1次。

6

340200038

認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練

甲類

次。限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺(jué)功能障礙。1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3個(gè)月。

7

340200034

言語(yǔ)訓(xùn)練

甲類

次。限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的重、重度語(yǔ)言障礙。1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3個(gè)月；每日支付不超過(guò)1次。

8

340200037

吞咽功能障礙訓(xùn)練

甲類

限 中、重度功能障礙；限三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)專科使用。1個(gè)疾病支付不超過(guò)三個(gè)月。

9

340200003

日常生活能力評(píng)定

甲類

次。限本目錄所列康復(fù)項(xiàng)目在具體實(shí)施中涉及的日常生活能力評(píng)定。1疾病過(guò)程不支付超過(guò)4次。

序號(hào)

編碼

項(xiàng)目名稱

1

340200039

康復(fù)評(píng)定

2

340200011

吞咽功能障礙評(píng)定

3

340200005.20

手功能評(píng)定（儀器）

4

310401022.20

平衡試驗(yàn)（視動(dòng)試驗(yàn)）

310401022.30

平衡試驗(yàn)（旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）

5

340200027

有氧訓(xùn)練

6

340200026.20

關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練）

7

311501003f

精神科C類量表測(cè)查
（成人孤獨(dú)癥診斷量表（ADI））

8

340200032

職業(yè)功能訓(xùn)練

9

340200021

減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練

10

340200023

電動(dòng)起立床訓(xùn)練

11

340200035

兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練

12

340200008

言語(yǔ)能力評(píng)定

340200008.10

言語(yǔ)能力評(píng)定（一般失語(yǔ)癥檢查）

340200008.20

言語(yǔ)能力評(píng)定（構(gòu)音障礙檢查）

340200008.30

言語(yǔ)能力評(píng)定（言語(yǔ)失用檢查）

參保人

姓  名

性   別

□男 □女

出生年月

聯(lián)系電話

身份證號(hào)

社會(huì)保障號(hào)

單位名稱

單位聯(lián)系電話

監(jiān)護(hù)人

姓  名

監(jiān)護(hù)人

住  址

郵政編碼

參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況

□參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)  □參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)

康復(fù)機(jī)構(gòu)診斷情況

（必須寫明患者享受康復(fù)治療的項(xiàng)目名稱）

診斷主治醫(yī)師簽字：           科室負(fù)責(zé)人簽字：

分管院長(zhǎng)簽字：

                                                                                                    年    月    日

康復(fù)機(jī)構(gòu)診斷結(jié)論

    經(jīng)診斷，該參保人符合享受渝人社發(fā)〔2012〕239號(hào)、渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號(hào)規(guī)定的以下康復(fù)項(xiàng)目條件：

    □康復(fù)綜合評(píng)定           □吞咽功能功能障礙檢查

    □手功能評(píng)定             □兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練 

    □平衡試驗(yàn)、平衡試驗(yàn)（平衡臺(tái)試驗(yàn)）、平衡試驗(yàn)（視動(dòng)試驗(yàn)）、平衡試驗(yàn)（旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）、平衡試驗(yàn)（甘油試驗(yàn)）

    □平衡訓(xùn)練               □表面肌電圖檢查

    □輪椅技能訓(xùn)練           □耐力訓(xùn)練

    □大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練         □徒手手功能訓(xùn)練

    □截肢肢體綜合訓(xùn)練       □小兒行為聽(tīng)力訓(xùn)練

    □孤獨(dú)癥診斷訪談量表（ADI）測(cè)評(píng)  □日常生活動(dòng)作訓(xùn)練

    □職業(yè)功能訓(xùn)練           □精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練

    □減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練       □電動(dòng)起立床訓(xùn)練

    □言語(yǔ)能力篩查、一般失語(yǔ)癥檢查、構(gòu)音障礙檢查、言語(yǔ)失用檢查                       □認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練

    □運(yùn)動(dòng)療法                 □作業(yè)療法

    □偏癱肢體綜合訓(xùn)練         □言語(yǔ)訓(xùn)練

    □腦癱肢體綜合訓(xùn)練         □吞咽功能障礙訓(xùn)練

    □截癱肢體綜合訓(xùn)練         □日常生活能力評(píng)定

                                                                                                                  康復(fù)機(jī)構(gòu)（單位公章）

                                                                                                                                                                                                     年    月    日

（以上各欄由康復(fù)機(jī)構(gòu)填寫。遇“□”時(shí)，請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)打“√”或“×”）

參保人

姓  名

性   別

□男 □女

出生年月

聯(lián)系電話

身份證號(hào)

社會(huì)保障號(hào)

單位名稱

單位聯(lián)系電話

監(jiān)護(hù)人

姓  名

監(jiān)護(hù)人

住  址

郵政編碼

參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況

□參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)    □參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)

是否有第三方責(zé)任

（本人手寫有無(wú)三方責(zé)任并簽字）

享受政府或有關(guān)單位專項(xiàng)資助情況

（本人手寫有無(wú)享受政府或有關(guān)單位專項(xiàng)資助并簽字）

申請(qǐng)及

承諾事項(xiàng)

  我承諾以上內(nèi)容屬實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)后果和責(zé)任。我申請(qǐng)享受以下康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)支付：

  □康復(fù)綜合評(píng)定             □吞咽功能功能障礙檢查

  □手功能評(píng)定              □兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練 

  □平衡試驗(yàn)、平衡試驗(yàn)（平衡臺(tái)試驗(yàn)）、平衡試驗(yàn)（視動(dòng)試驗(yàn)）、平衡試驗(yàn)（旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）、平衡試驗(yàn)（甘油實(shí)驗(yàn)）

  □平衡訓(xùn)練                 □表面肌電圖檢查

  □輪椅技能訓(xùn)練             □耐力訓(xùn)練

  □大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練           □徒手手功能訓(xùn)練

  □截肢肢體綜合訓(xùn)練         □小兒行為聽(tīng)力訓(xùn)練

  □孤獨(dú)癥診斷訪談量表（ADI）測(cè)評(píng)  □日常生活動(dòng)作訓(xùn)練

  □職業(yè)功能訓(xùn)練             □精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練

  □減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練         □電動(dòng)起立床訓(xùn)練

  □言語(yǔ)能力篩查、一般失語(yǔ)癥檢查、構(gòu)音障礙檢查、言語(yǔ)失用檢查                      □認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練

  □運(yùn)動(dòng)療法                 □作業(yè)療法

  □偏癱肢體綜合訓(xùn)練         □言語(yǔ)訓(xùn)練

  □腦癱肢體綜合訓(xùn)練        □吞咽功能障礙訓(xùn)練

  □截癱肢體綜合訓(xùn)練         □日常生活能力評(píng)定

  特此申請(qǐng)

                                                                                                             申請(qǐng)人簽字         

                                                                                                                年    月    日

康復(fù)治療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇

（以上各欄由申請(qǐng)人填寫。遇“□”時(shí)，請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)打“√”或“×”）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或委托機(jī)構(gòu)）審

核意見(jiàn)

                                                                                                      審核人：     （蓋章）

                                                                                                            年    月     日

身份證（或戶口本）、社會(huì)保障卡等復(fù)印件粘貼處

參保人姓名

社會(huì)保障卡號(hào)

申請(qǐng)?zhí)?/span>

交日期

受理人姓名

受理

機(jī)構(gòu)

聯(lián)系

電話

受理

資料

身份證復(fù)印件   份；     戶口本復(fù)印件   頁(yè)；

社會(huì)保障卡復(fù)印件   份； 康復(fù)機(jī)構(gòu)出具的診斷證明材料   份。

注意

事項(xiàng)

1．請(qǐng)于     年   月   日后憑本回執(zhí)來(lái)申請(qǐng)受理機(jī)構(gòu)查詢審核結(jié)果或致電02353225028（居民醫(yī)保）、02353318622（職工醫(yī)保）詢問(wèn)審核結(jié)果。

2．經(jīng)審核同意后，您可以憑我市醫(yī)療保險(xiǎn)有效就醫(yī)證件到康復(fù)治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3．您所申請(qǐng)的康復(fù)項(xiàng)目                                如經(jīng)審核同意，醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)間不超過(guò)   個(gè)月，從審核同意后您實(shí)際進(jìn)行第一次

康復(fù)治療項(xiàng)目的當(dāng)天開(kāi)始計(jì)算，之后無(wú)論是否進(jìn)行治療，均連續(xù)累計(jì)，每月按31天計(jì)算。

（如有申請(qǐng)多項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目，請(qǐng)?jiān)谙旅孀⒚髌渌?xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)間）

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目申請(qǐng)人簽字：        

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目申請(qǐng)受理人簽字：

                                                                   年   月   日